НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ

Пневмонія — гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації. Під негоспітальною пневмонією (НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах (за межами стаціонару або пізніше 4 тижнів після виписки із нього, або було діагностовано в перші 48 годин від моменту госпіталізації) і супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів.

Епідеміологія. В Україні в 2017 р., за даними офіційної статистики, захворюваність дорослих на пневмонію склала 384,0 на 100 тис. населення, а смертність — 11,7 на 100 тис. населення, тобто померло майже 3 % із тих, хто захворів на пневмонію.

Етіологія. Найбільш частими збудниками пневмонії є пневмокок, мікоплазма, хламідії, гемофільна паличка (як правило, у курців), респіраторні віруси, золотистий стафілокок, мараксела.

Установити етіологію пневмонії навіть із використанням сучасних мікробіологічних технологій досить складно, тому в багатьох країнах світу використовують класифікацію, що враховує умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан імунної реактивності організму хворого. Це дозволяє із досить високим ступенем ймовірності передбачити можливого збудника захворювання.

Найбільше практичне значення має розподіл видів пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий розподіл не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання. Єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулася пневмонія.

Клінічні ознаки. Клінічними ознаками НП є гарячка, кашель, виділення мокротиння, біль у грудях унаслідок залучення плеври, задишка, тахіпное і тахікардія.

У незначної частини хворих клінічний перебіг НП може залежати від її етіології. Так, для пневмококової пневмонії характерні гострий початок, висока температура, біль у грудях; для легіонельозної — діарея, неврологічна симптоматика, нерідко тяжкий перебіг, порушення функції печінки; для мікоплазмової — м’язовий та головний біль, симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів.

Діагностика. Діагноз НП вважається встановленим за наявності рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше двох клінічних ознак із нижченаведених: гострий початок захворювання із температурою тіла вище 38 °С; кашель із виділенням мокротиння; фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене та/або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації); лейкоцитоз (понад 10 × 109/л) та/або паличкоядерний зсув (понад 10 %).

Діагностика НП ґрунтується на виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апетиту, серцебиття, гарячка) та локальних респіраторних (кашель, виділення мокротиння, задишка, біль у грудях) симптомів, а також фізикальних ознак та лабораторних і рентгенологічних даних. Рентгенографію органів грудної клітки (ОГК) виконують у двох проекціях (пряма та бокова), на початку захворювання і не раніше ніж через 14 днів після початку антибактеріального лікування. Комп’ютерну томографію (КТ) легень застосовують за відсутності змін у легеневих полях на рентгенівських знімках у пацієнта з очевидною клінічною симптоматикою пневмонії або при пневмонії, що рецидивує.

Неспецифічні лабораторні тести часто виконуються під час лікування НП, особливо якщо підозрюється атипова НП.

Рівні сироваткової трансамінази, сироваткового натрію, сироваткового феритину, сироваткового фосфору і креатинфосфокінази можуть служити доказом на підтримку певного патогену, такого, як легіонела. Рівні С-реактивного білка (СРБ) і прокальцитонін можуть допомогти передбачити ймовірність бактеріального походження НП і можуть бути предиктором розвитку ускладнень і несприятливого наслідку НП. Кількість молочної кислоти, лейкоцитів, азот сечовини крові і креатиніну можуть бути використані для класифікації тяжкості захворювання.

Фармакотерапія. Етіотропною терапією НП є антибактеріальні препарати для системного застосування. Антибіотикотерапію необхідно починати відразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів із НП, які потребують госпіталізації. Затримка уведення першої дози антибіотика на 4 год і більше підвищує ризик смерті хворих, а при наявності септичного шоку протягом 1 год і довше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.

Із практичних міркувань розрізняють емпіричну антибіотикотерапію (якщо не визначено етіологію захворювання) й антибіотикотерапію хворих на НП зі встановленою етіологією. Оскільки сьогодні не існує достатньо ефективних методів етіологічної експрес-діагностики НП, в реальних умовах початкова етіотропна антибактеріальна терапія практично завжди є емпіричною.

Вибір антибіотика для етіологічної терапії хворих на НП здійснюється з урахуванням природної активності антибактеріального препарату щодо основних збудників захворювання. Однак у кожній конкретній ситуації необхідно також ураховувати розповсюдженість і характер вторинної резистентності збудників і тяжкості перебігу НП. Тяжкість НП оцінюють клінічно, а також за допомогою критеріїв, наведених у шкалах для визначення необхідності госпіталізації пацієнта або госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

Простішою є прогностична шкала CURB-65, в якій передбачена оцінка 5 параметрів: Confusion — сплутаність свідомості; Urea — рівень азоту сечовини крові >7 ммоль/л; Respiration — частота дихальних рухів (ЧДР) >30/хв; Blood pressure — артеріальний тиск (АТ): систолічний — <90 мм. рт. ст., діастолічний — <60 мм рт. ст.; пацієнти віком >65 років. За відсутності ознак тяжкості — лікування амбулаторне, за наявності 1-2 ознак — лікування в стаціонарі, 3-4 ознак — невідкладна госпіталізація у ВІТ.

Шкала CRB-65 відрізняється від попередньої відсутністю лабораторного параметра — азоту сечовини, що спрощує її використання в амбулаторних хворих у приймальному відділенні лікувального закладу.

Із практичних міркувань доцільно виділяти групи хворих на НП із урахуванням наявності супутньої патології (ХОЗЛ, ЦД, ХСН, захворювання печінки і нирок із порушеннями їх функції, хронічний алкоголізм та ін.), попередньої антибіотикотерапії (прийом системних антибіотиків протягом ≥ 2 наступних днів за останні 3 міс.) і тяжкості перебігу захворювання. Між цими групами можливі розбіжності не тільки в етіології та розповсюдженості антибіотикорезистентних штамів мікрофлори, але і у наслідках захворювання.

При розподілі на групи враховують обране на основі оцінки несприятливих прогностичних чинників місце лікування хворого (амбулаторно, у відділенні загального профілю або у ВІТ), наявність супутніх хронічних захворювань, попередня антибактеріальна терапія упродовж останніх 3 місяців (є найбільш актуальним для хворих, які потребують лікування у ВІТ). З урахуванням вищенаведених даних розподіляють усіх дорослих пацієнтів із НП на чотири групи, щодо кожної з яких можна передбачити найбільш імовірних збудників та їх чутливість до антибактеріальної терапії.

До I групи відносять хворих на НП із нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікувальних чинників. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є пневмокок, мікоплазма, хламідії, гемофільна паличка (як правило, у курців) та респіраторні віруси. У 30-50 % пацієнтів збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно.

У хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при прийомі внутрішньо антибактеріального препарату, тобто при монотерапії. Як засіб вибору рекомендовано амоксицилін по 500 мг 3 рази на добу, при тяжкому перебігу НП доза може бути підвищена до 1000 мг 3 рази на добу. У разі неефективності амоксициліну через 48-72 год лікування як препарат другого ряду призначають макролід.

Макроліди є препаратами вибору при підозрі на атипову етіологію захворювання. Слід надавати перевагу найбільш дослідженим при НП макролідам із поліпшеними фармакокінетичними властивостями (азитроміцин, кларитроміцин) або сприятливим профілем безпеки та мінімальною частотою лікарських взаємодій (азитроміцин, кларитроміцин або джозаміцин, спіраміцин). Макролід призначають усередину в дозах: азитроміцин — по 500 мг 1 раз на добу 3 дні, кларитроміцин — по 250-500 мг 2 рази на добу 7-10 днів, джозаміцин — по 500 мг 2 рази на добу 7-10 днів, спіраміцин — по 1,5-3 млн МО 7-10 днів із інтервалом 8-12 год. Можливою причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків штамів пневмокока або захворювання, викликане грамнегативними збудниками.

У разі алергії на макролід слід призначати доксициклін по 200 мг у перший день лікування в два прийоми, потім 100 мг на добу в два прийоми, всередину, 7-10 днів.

У разі неефективності стартової антибактеріальної терапії макролідом альтернативним препаратом може бути амоксицилін або респіраторний фторхінолон.

При неможливості прийому хворим препарату вибору (стартової терапії) призначають альтернативний препарат — респіраторний фторхінолон внутрішньо в дозі: левофлоксацин — 500 мг 1 раз на добу, моксифлоксацин — 400 мг 1 раз на добу, гатифлоксацин — 400 мг 1 раз на добу або геміфлоксацин — 320 мг 1 раз на добу. Курс терапії складає 7-10 днів.

Модифікувальні чинники — це чинники, які обтяжують перебіг пневмонії: вік старше 65 років, терапія β-лактамними антибіотиками (протягом останніх трьох місяців), алкоголізм, імунодефіцити (зокрема лікування кортикостероїдами), множинна супутня патологія (захворювання внутрішніх органів, ХОЗЛ, перебування в будинку пристарілих та дитячих ясельних групах).

До II групи відносять хворих на НП із нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (ХОЗЛ, ниркова та серцева недостатність, ЦД, хронічне захворювання печінки різної етіології, психічні розлади, алкоголізм) та/або інших модифікувалних чинників. Збудниками НП у цих хворих є пневмокок, зокрема його резистентні до антибіотика форми; мікоплазма, хламідія; змішані інфекції (бактерії + атиповий патоген або вірус); гемофільна паличка; кишкові грамнегативні мікроорганізми (особливо у людей похилого віку); респіраторні віруси; інші мікроорганізми (наприклад, мораксела катараліс, легіонели анаеробні бактерії та ін.).

У хворих на НП II групи виражений клінічний ефект також можливий у разі прийому комбінації двох антибіотиків внутрішньо. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів, як засіб вибору слід використовувати: бета-лактами (цефподоксим — 200 мг кожні 12 год (цефалоспорин ІІІ покоління), або цефуроксим — 500 мг кожні 12 год (цефалоспорин ІІ покоління), або амоксицилін — 1000 мг кожні 8 год, або амоксицилін / клавуланат — 875/125 мг кожні 12 год у поєднанні з макролідом. Тривалість терапії становить 7-10 днів.

Альтернативною може бути монотерапія антипневмококовим фторхінолоном внутрішньо (наприклад, моксифлоксацин — 400 мг внутрішньо кожні 24 год, геміфлоксацин — 320 мг внутрішньо кожні 24 год, левофлоксацин — 750 мг внутрішньо кожні 24 год. Тривалість терапії становить 7-10 днів.

У хворих, госпіталізованих за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3-4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід на прийом антибіотиків внутрішньо до завершення повного курсу антибіотикотерапії (це ступінчаста терапія).

До III групи відносять хворих на НП із нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації до терапевтичного відділення за медичними показаннями — це наявність несприятливих прогностичних чинників.

У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути викликаний пневмококом, гемофільною паличкою, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями. У 10-40 % хворих III групи нерідко виявляють «змішану» інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних і атипових збудників).

Хворим III групи проводять комбіновану антибіотикотерапію макролідом азитроміцином 500 мг в/в кожні 24 год у поєднанні з уведенням в/в цефалоспорину III покоління (цефотаксим — 10000-2000 мг кожні 8-12 год або цефтріаксон — по 1000 мг 1 раз на добу).

Як альтернативну терапію можна призначити монотерапію фторхінолоном внутрішньо або в/в (моксифлоксацин, геміфлоксацин, левофлоксацин).

До IV групи відносять хворих на НП із тяжким перебігом, які потребують госпіталізації до ВІТ. Мікробна флора у таких пацієнтів містить пневмокок, легіонелу, гемофільну паличку, грамнегативні ентеробактерії. За наявності модифікувальних чинників збудником НП може бути синьогнійна паличка.

Для лікування хворих IV групи без наявності чинників ризику інфікування синьогнійною паличкою необхідно призначати β-лактамні антибіотики в/в: цефалоспорин III покоління (цефотаксим — 1000-2000 мг кожні 8-12 год або цефтріаксон — 1000 мг кожні 24 год) у поєднанні з макролідом (азитроміцин — 500 мг в/в кожні 24 год) або протипневмококовий фторхінолон в/в (левофлоксацин — 500 мг в/в кожні 12-24 год або моксифлоксацин — по 400 мг в/в кожні 24 год).

Для лікування хворих IV групи на НП із наявністю чинників ризику інфікування синьогнійною паличкою є різні схеми терапії. Можна призначати β-лактамний антибіотик, що діє на синьогнійну паличку, як монотерапію (цефепім — 1000-2000 мг в/в кожні 12 год, іміпінем — 500 мг в/в кожні 6 год, меропенем — 500-1000 мг в/в кожні 8 год, піперацилін/тіазобактам — 3375 мг в/в кожні 4 год), або додати до фторхінолону (ципрофлоксацин — 400 мг в/в кожні 12 год або левофлоксацин — 750 мг внутрішньо або в/в кожні 24 год).

За наявності алергії на β-лактамні антибіотики (іміпінем, меропенем, піперацилін/тіазобактам) або їх непереносимості можна призначити азтреонам по 1000-2000 мг кожні 8 год.

Альтернативним варіантом є терапія з використанням трьох антибактеріальних препаратів: бета-лактаму проти синьогнійної палички (іміпінем, меропенем, піперацилін/тіазобактам) у поєднанні із фторхінолоном (ципрофлоксацин — 400 мг в/в кожні 12 год або левофлоксацин — 750 мг внутрішньо або в/в кожні 24 год) та аміноглікозидом (гентаміцин — в/в 3-5 мг/кг з інтервалом 24 год, або тобраміцин — 5 мг/кг з інтервалом 24 год, або амікацин — 15 мг/кг з інтервалом 24 год. Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год від початку лікування. Основні критерії ефективності лікування: зменшення проявів інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо з початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви і захворювання, слід орієнтуватися на його загальни й стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують антибактеріальну терапію.

Якщо у пацієнта зберігаються висока температура та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний препарат слід замінити на антибіотик другого ряду і повторно визначити доцільність госпіталізації.