ПЛАН ЛЕКЦИИ

                1 . Определение пневмонии

1.1 . Эпидемиология пневмонии

1.2 . Этиология пневмонии

1.3 . Классификация пневмоний

1.4 . Клиника негоспитальной пневмонии

1.5 . Фармакотерапия негоспитальной пневмонии

               2 . Бронхиальная астма – определение.

2.1. Эпидемиология БА, этиология БА потенциальные факторы риска, тиггеры.

2.2 .Патогенез БА

2.3 . Клиника БА и классификация БА

2.4 . Фармакотерапия БА

               3 . Грипп – определение.

3.1 . Эпидемиология гриппа

3.2 . Клиника гриппа А

3.4 . фармакотерапия гриппа

Слайд 3 ПНЕВМОНИЯ – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Слайд 4 В Украине в 2010 г., по данным официальной статистики: заболеваемость взрослых пневмонией составила 519,7 на 100 тыс. населения, смертность – 10,3 на 100 тыс. населения, то есть умерло почти 2% из тех, кто заболел пневмонией. Однако эти показатели не в полной мере отражают уровень настоящей заболеваемости и смертности.

 Слайд 5  Наиболее частыми возбудителями являются: пневмококк, микоплазма, хламидии,гемофильная палочка   (как правило, у курильщиков), респираторные вирусы, золотистый стафилококк,маракселла.

 

Слайд 6  Выделяют виды пневмонии: Негоспитальная (внебольничная, распространенная, амбулаторная); Нозокомиальная (госпитальная); Аспирационная; Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

Наибольшее практическое значение имеет разделение пневмонии на негоспитальную (приобретенную вне лечебного учреждения) и нозокомиальную (приобретенную в лечебном учреждении). Такое разделение не связано с тяжестью течения заболевания, а единственным критерием деления является то окружение, в котором развилась пневмония.

В зависимости от тяжести различают пневмонию легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. 

По локализации: сегментарная, долевая, одно легкое и т.д.

Слайд 7 ПОД НЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ (далее – НП) следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях и сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей

Слайд 8 Диагноз НП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и не менее 2-х клинических признаков из нижеперечисленных: острое начало заболевания с температурой тела выше 38° C; кашель с выделением мокроты; физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации), лейкоцитоз (более 10 × 10⁹/ л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).

Слайд 9 Этиотропной терапией НП является антибактериальные средства для системного применения. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза, особенно у тех пациентов с НП, требующих госпитализации. 

Задержка введения первой дозы антибиотика на 4 часа и более – повышает риск смерти больных.

Учитывая известные определенные ограничения традиционных методов этиологической диагностики НП, целесообразно разделение пациентов на отдельные группы НП, в отношении каждой из которых можно предсказать наиболее вероятных возбудителей и их чувствительность к а/бактериальным средствам. Предлагается распределять всех взрослых пациентов с НП на четыре группы.

Слайд 10 К I группе относят больных НП с нетяжелым течением, не требующих госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов. Наиболее часто возбудителями НП у таких пациентов является пневмококк, микоплазма, хламидии, гемофильная палочка (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы. 

У больных НП I группы адекватный клинический эффект возможен при приеме per os а/бактериального препарата (монотерапия!). 

Как средство выбора рекомендуют амоксициллин (по 0,5 г 3 раза в сутки; при тяжелом течении инфекции доза может быть повышена до 1,0 г 3 р/сутки) или…

Слайд 11  макролид (азитромицин (500 мг 1 р/сутки  3 дня),

Кларитромицин (по 500 мг 1 р/сутки), мидекамицин (суточной дозе 1,2 г (по 0,4 г 3 раза в сутки)). Спирамицин – внутрь 3млн МЕ с интервалом в 8-12 часов, 7-10 дней.

Слайд 12 При невозможности приема больным препарата выбора (стартовой терапии), назначают альтернативный препарат – респираторный фторхинолон – левофлоксацин (500 мг 1 р/сутки).

Слайд 13 В случае неэффективности амоксициллина через 48 – 72 часа лечения в качестве препарата второго ряда назначают макролид (кларитромицин, азитромицин) или доксициклин 200 мг в первый день лечения в два приема, затем – 100 мг в сутки в два приема.

 Это обусловлено их высокой активностью в отношении атипичных возбудителей, которые могут быть наиболее вероятной причиной неудачного лечения аминопенициллинами. 

Слайд 14  Что такое «Модифицирующие факторы» ? Мы их упоминали при характеристике I группы пациентов.

«Модифицирующие факторы» – это факторы,  которые отягощают течение пневмонии. Возраст больше 65 лет. Терапия β–лактамами (в течение последних 3-х месяцев). Алкоголизм, иммунодефициты (в т.ч. лечение кортикостероидами). Множественная сопутствующая патология (заболевания внутренних органов; а/б-терапия, которую проводили по поводу др. заболеваний; пребывание в доме пристарелых).

Возбудителями НП у этих больных является пневмококк  (в т.ч. а/б-резистентные штаммы), гемофильная палочка, золотистый стафилококк, маракселла. 

Слайд 15    К II группе относят больных НП с нетяжелым течением, не требующих госпитализации, с наличием сопутствующей патологии (хр. обструктивные заболевания легких, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, опухоль, сахарный диабет, хроническое заболевание печени различной этиологии, психические расстройства, алкоголизм) и/или др. модифицирующих факторов.

У больных НП II группы выраженный клинический эффект также возможен в случае приема антибиотика per os. Однако, поскольку увеличивается вероятность этиологической роли Гр- микроорганизмов, как средство выбора следует использовать защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксима аксетил). 

Слайд 16 Альтернативной терапией может быть применение фторхинолона – Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Моксифлоксацин, Гатифлоксацин.

Слайд 17 При невозможности приема препарата per os или низкого комплайнса назначают парентеральный цефалоспориновый антибиотик III поколения

Слайд 18  лучше цефтриаксон в/м, который можно применить 1 р/сутки). 

Слайд 19 Больным I и II групп, которые госпитализированы по социальным показаниям, назначают соответствующую а/б-терапию per os.

У больных, госпитализированых по медицинским показаниям, предполагают более тяжелое течение НП, поэтому терапию целесообразно начинать с назначения антибиотиков парентерально (в/м, в/в). Через 3 – 4 дня при достижении положительного клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и др. симптомов заболевания) возможен переход на прием антибиотика per os до завершения полного курса а/б-терапии (ступенчатая терапия).

Слайд 20 К III группе относят больных НП с нетяжелым течением, которые требуют госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским (наличие неблагоприятных прогностических факторов) показаниям. 

У пациентов этой группы развитие НП может быть вызвана пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, Гр- энтеробактериями. У 10 – 40% больных III группы нередко обнаруживают “смешанную” инфекцию (т.е. сочетание типичных бактериальных и атипичных возбудителей). 

Больным III группы необходимо проводить а/б-терапию с использованием защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/ клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) парентерально, или цефалоспорина II – III поколения (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) комбинируя эти препараты с макролидом. 

Слайд 21  Например: амоксициллин/ клавулановая кислота + макролид

Слайд 22 или:  ампициллин/сульбактам + макролид

Слайд 23 При невозможности приема больным препарата выбора или отсутствия эффекта при лечении препаратами выбора, на втором этапе антибиотикотерапию следует продолжить фторхинолоном или сочетанием карбапенема (меропинема, имиперен) с  макролидом (per os).

Слайд 24    карбапенемы: меропинем, имипенем.

Слайд 25 Для лечения больных IV группы с наличием факторов риска инфицирования синегнойной палочкой необходимо назначать в/венно: цефалоспорин III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами и левофлоксацином или ципрофлоксацином. 

Слайд 26  рекомендации Американского торакального общества

Предпочтительная терапия: Антисинегнойных б-лактама (цефепим)  + (ciprofloxacin или levofloxacin или аминогликозиды)

Альтернативная терапия:  Аминогликозиды + (ципрофлоксацин или левофлоксацин)  (MERCK MANUAL)

Слайд 27  Оценку эффективности а/бактериальной терапии препаратом первого ряда необходимо (обязательно!) проводить через 48 часов от начала лечения. Основные критерии эффективности лечения: уменьшение выраженности интоксикации и снижение температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствовали эти проявления заболевания, следует ориентироваться на его общее состояние и показатели общего кл. ан. крови (количество лейкоцитов, СОЭ). При наличии положительной динамики приведенных показателей продолжают а/б-терапию. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует считать неэффективным, а/бактериальное средство заменить на антибиотик второго ряда и повторно определить целесообразность госпитализации.

Слайд 28 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (далее – БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления.

 Слайд 29 (клиническая картина) Хроническое воспаление сочетается с гиперреактивностью бронхов, что проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в грудной клетке, кашля, особенно ночью и рано утром. 

Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, которая обратная спонтанно или под влиянием терапии.

Проявления симптомов основном усиливаются ночью и в ранние утренние часы и пробуждают больного; возникают или ухудшаются при: физической нагрузке; вирусной инфекции; воздействии аллергенов; курении; перепаде наружной температуры; сильных эмоциях (плача, смеха); действия химических аэрозолей; приеме некоторых лекарств ( НПВП, β-блокаторы).

Характерна суточная и сезонная вариабельность симптомов.

Слайд 30 По оценкам ВОЗ, 235 миллионов человек страдает астмой. Более 80% случаев смерти от астмы происходит в странах с низким и ниже среднего уровнем дохода. Уровень смертности в 5 раз выше у представителей негроидной расы, чем среди европеоидов.

Слайд 31 Потенциальные факторы риска для БА: Внутренние факторы: атопия, расовая/этническая предрасположенность, гиперреактивность дыхательных путей, генетическая предрасположенность, пол. Внешние факторы: аллергены помещений (домашние клещи, аллергены животных, тараканов, грибы), профессиональные сенсибилизируюшие агенты, внешние аллергены (пыльца, плесневые и дрожжевые грибы), факторы окружающей среды и поллютанты.

Слайд 32 Факторы, которые вызывают обострение БА и/или способствуют персистенции симптомов (тригеры): аллергены, проф.вредности, физические нагрузки, изменения погоды, холодный воздух, респираторные инфекции и т.д.

Слайд 33  Патогенез: воздействие тригеров, внутренних факторов риска и внешних факторов приводит к развитию воспаления в бронхиальном дереве, что провоцирует гиперреактивность бронхов, которая в свою очередь приводит к развитию бронхообструкции и появлению симптомов БА (приступу удушья, ощущению сдавления в грудной клетке, одышке с затрудненным выдохом, приступообразному кашлю, свистящему дыханию).

Слайд 34  Критерии нарушения функции внешнего дыхания при БА: Значение пиковой объемной скорости выдоха (ПОС_выд) и суточная вариабельность ПОС_выд > 20%.

Значение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ ₁ ) <80% от должных и выраженная обратимость бронхиальной обструкции (ОФВ ₁ > 12% по результатам фармакологической пробы  с β2-агонистом короткого  действия- сальбутамолом).

Слайд 35 БА классифицируют по степени тяжести по результатам анализа комплекса клинических признаков (частоте возникновения симптомов БА в дневное  и ночное время); функциональных признаков бронхиальной обструкции (критерии нарушения функции внешнего дыхания при БА – ПОС_выд и ОФВ₁) и ответа на лечение в период между приступами. 

Оценку изменений функциональных показателей для определения тяжести заболевания проводят в период отсутствия эпизодов экспираторного одышки. 

Выделяют интермиттирующий (эпизодический) течение, персистирующий (постоянный) течение: легкий, средней тяжести и тяжелое.

Слайд 36 Фармакотерапия больных БА. Медикаментозную терапию больных БА проводят с использованием различных путей введения препаратов – ингаляционного, перорального и парентерального. Самое большое преимущество имеет ингаляционный путь, обеспечивающий выраженное местное действие лекарственных средств в легких, не влечет их нежелательного системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарств.

Контролирующие медикаменты. Используются ежедневно, базисно, на долгосрочной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА. Направленные на профилактику возникновения приступов удушья. Включают ингаляционные глюкокортикостероиды (далее – ИГКС) (первый выбор), системные ГКС (СГКС), кромоны (при легкой персистирующей БА), модификаторы лейкотриенов, бронхолитики пролонгированного действия (ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия, оральные β2 – агонисты пролонгированного действия, теофиллин пролонгированного действия, холинолитики пролонгированного действия).

Слайд 37 Симптоматическая терапия, препараты “скорой помощи” применяют для купирования острого бронхоспазма и других симптомов БА. Прежде всего: β2-агонисты короткого действия (сальбутамола сульфат, фенотерола гидробромид), дополнительно холинолитики короткого действия (ипратропия бромид ) и комбинированные препараты – β2-агонисты короткого действия + холинолитики короткого действия (фенотерола гидробромид + ипратропия бромид; сальбутамола сульфат + ипратропия бромид), а также ксантины (теофиллин) и системные ГКС (инъекционные формы).

Слайд 38 ИГКС – основная группа препаратов для лечения БА, которые применяются при персистирующей БА  любой степени тяжести, и по сей день остаются средствами первой линии терапии. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем больше дозы ингаляционных стероидов следует применять». Дозы ИГКС для лечения БА представлены в таблице:

Слайд 39 Будесонид (Budesonide) – Пульмикорт Турбухалер – взрослым в начале лечения по 400-1600 мкг/сут в 2-4 приема в виде ингаляций, затем по 200-400 мкг 2 р/сутки в периоды обострений – до 1600 мкг/сут.

Флутиказон пропионат – Фликсотид. Взрослым назначают 500-1000мкг 2 р/сут. в зависимости от тяжести заболевания в виде ингаляций.

Слайд 40  Беклометазон дипропионат – Бекотид, Беклофорт. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания. Назначают обычно по 2 дозированные ингаляции (всего 0,1 мг) 3-4 р/сутки в особо тяжелых случаях – до 12-16 ингаляций (0,6-0,8 мг) 2-4 раза в сутки.

Слайд 41 ГКС системного действия (орально) могут назначаться в качестве базисной контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным, считая на риск развития серьезных побочных эффектов такой терапии.  Долговременную терапию пероральными ГКС следует назначать только в том случае, когда оказываются неэффективными другие методы лечения БА, в том числе ингаляционные стероиды в высоких дозах в сочетании с бронхолитиками пролонгированного действия и продолжать только тогда, когда удается уменьшить клиническую симптоматику, степень обструкции и частоту возникновения тяжелых обострений заболевания. Рекомендуют использовать препараты короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон), суточную поддерживающую дозу принимать утром и, если возможно, перейти на интермиттирующий способ лечения. Желательно использование минимальных эффективных доз системных ГКС, а при возможности рекомендуется уменьшить их дозу или полностью прекратить их прием, перейдя на высокие дозы ингаляционных ГКС.

Преднизолон назначают внутрь 20-30 мг (до 15-100 мг/сут), затем 5-15 мг/сут. Метилпреднизолон – 12-40 мг/сут, затем 4-12 мг/сут в несколько приемов.

Слайд 42 Кромоны могут применяться в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, хотя эффект их значительно меньше, чем при применении ингаляционных ГКС.

К кромонами относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед ).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Зафирлукаст, Монтелукаст, пранлукаст) – добавляются к терапии БА легкой и средней степени тяжести при неадекватном их лечении ИГКС и β2- адренорецепторов короткого действия и для предупреждения аллерген-индуцированного бронхоспазма. Клиническая эффективность доказана у детей (старше 5 лет). Они улучшают функцию легких, снижают частоту обострений БА, неэффективны для снятия приступов БА, не применяются при обострении БА. Монтелукаст – по 10 мг 1 р/сут (перед сном).

Слайд 43 Ксантины имеют относительно низкий бронхолитический эффект и риск побочных эффектов при применении в высоких дозах и некоторое противовоспалительное действие при назначении низких доз при длительной терапии БА.

Теофиллин. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, массы тела и особенностей метаболизма. Доза для взрослых – 400-600 мг (200-300 мг) 2 р/день, длительно.

Слайд 44 β2 – агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерола фумарат) вызывают долговременное (в течение более 12 часов) бронхолитический эффект и некоторое противовоспалительное действие. Назначаются дополнительно (по 1 вдоха 1-2 р/день) (взамен повышения дозы ингаляционных ГКС), когда предварительно проведена базисная терапия стандартными дозами ингаляционных ГКС недостаточна для достижения контроля над заболеванием.

Сальметерол – Серевент – назначают 2 ингаляции в день, обычно по 50 мкг салметерола.

Формотерол – Зафирон – 1-2 капсулы для ингаляции (12-24 мкг) 2 р/день.

Слайд 45 Применение фиксированных комбинаций (флютиказона пропионат + сальметерол или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных средней тяжести, тяжелой персистирующей БА. Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола – через 1-3 мин. после ингаляции), может применяться также “по необходимости”.

Слайд 46 Симптоматическая терапия: препараты “скорой помощи” применяют для купирования острого бронхоспазма и других симптомов БА прежде β₂ – агонисты короткого действия: Сальбутамола сульфат (Вентолин) принимают по 1-2 ингаляции (0,1 мг) 3-4 р/день с интервалом не менее 3 часов. Длительное применение сальбутамола при БА проводится только на фоне базисной терапии. Не допускается применение более 10 доз (1 мг сальбутамола) в сутки.

Фенотерол  – Беротек – для купирования приступа БА. Достаточно ингаляции 1 дозы. Если через 5 мин эффект недостаточен, ингаляцию можно повторить, но не более 8 ингаляций в сутки.

Слайд 47 Комбинированные препараты – β₂-агонисты короткого действия + холинолитики короткого действия: Ипратропия бромид 250 мкг/мл + фенотерол гидробромид 500 мкг/мл – Беродуал. Р-р для ингаляций рекомендован только для ингаляции с помощью соответствующего небулайзера. Для быстрого устранения симптомов при легком и умеренном обострении во многих случаях достаточно 1 мл (20 капель).

Слайд 48 Фиксированная комбинация Ипратропия бромиду 20 мкг и сальбутамола 100 мкг. – Дуолин.

Слайд 49 Пути введения лекарств. препаратов при фармакотерапии БА.

Слайд 50 Грипп (Grippus, Influenza) – острое инфекционное заболевание с аэрозольным (воздушно – капельным) путем передачи возбудителя, характеризующееся коротким инкубационным периодом (от 10-12 ч. до 7 суток), массовым распространением, лихорадкой, симптомами интоксикации и поражением респираторных путей с большой частотой возникновения осложнений.

Слайд 51 Эпидемический сезон гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (далее ОРВИ) в 2012-2013 годах в стране характеризовался умеренной интенсивностью. За период с октября 2012 по май 2013 было зарегистрировано 6,2 млн. случаев заболеваний гриппом и ОРВИ среди населения (показатель 13594,6 на 100 тыс. населения) в Украине.

Учитывая эпидемическую ситуацию прошлого сезона и прогноз ВОЗ, в следующем эпидемическом сезоне 2013 – 2014 годов в стране прогнозируется подавляющая циркуляция вирусов гриппа A/California/7/2009 (H1N1), A/H3N2/Victoria/361/2011b, B/Massachusetts/2/2012.

Слайд 52 Клиническая характеристика пандемического гриппа А(H1/N1) Калифорния: инкубационный период 1-7 дней, внезапный подъем температуры тела более 38⁰С; иногда заболевание может протекать без повышения температуры, боль в горле, головная боль фарингит, кашель; затрудненное дыхание, боль в мышцах; время могут быть рвота, диарея.

Слайд 53  Порой наблюдаются гастроэнтерологические симптомы – боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Грипп может быстро осложняться пневмонией (вирусной или вирусно – бактериальной), подтвержденной рентгенологически, изменения на рентгенограмме не являются специфичными. При тяжелом течении болезни быстро развивается дыхательная недостаточность, которая  несмотря на искусственную вентиляцию легких, в течение 1-2 недель от возникновения может привести к летальному исходу.

Клиническая картина может иметь различные варианты в зависимости от возраста больных, их преморбидного фона и состояния иммунной системы – с одной стороны, типа вируса, его вирулентности, инфицирующей дозы и т.д. – с другой стороны.

Иногда выделяют молниеносное течение болезни – чрезвычайно тяжелые формы. Тяжесть неосложненного гриппа определяется выраженностью и продолжительностью интоксикации

Слайд 54 Особенности клинического течения тяжелых форм пандемического гриппа А (H1/N1) Калифорния: – Острый внезапное начало болезни с гипертермией (повышение t до 38-40^оС) и общими интоксикационными проявлениями (выраженная слабость, головная боль, иногда артралгии – миалгии, тошнота, рвота). Озноб, лихорадка, цианоз или бледность кожных покровов.  Кашель вначале умеренный непродуктивный (сухой) с быстрой отрицательной динамикой с присоединением одышки и респираторной или дыхательной недостаточности (чаще с 3-5 дня заболевания). Частое присоединение геморрагического компонента, особенно кровохарканье. Катаральные явления весьма умеренные и могут “опаздывать” от начала болезни. При рентгенологическом исследовании: обширная (тотальная) односторонняя или двусторонняя пневмония (чаще с 5 дня заболевания).

Слайд 55 Вирусологические методы диагностики гриппа А (H1/N1) Калифорния.  Для быстрой вирусологической диагностики применяются:

• Экспресс – метод иммунофлюоресценции (с помощью специфических флюоресцуючих антител) определяют антигены вируса гриппа в мазках и отпечатках из носа.
• Иммунохроматографический экспресс – метод. Не требует лабораторного оборудования, обученных специалистов, может применяться непосредственно у постели больного, результат – через 15-20 мин. Позволяет установить тип и серотип вируса гриппа. Используется только с целью дифференциальной диагностики в первые три дня заболевания.

Примечание: быстрые тесты не являются абсолютно точными, трактуются с осторожностью.

Серологические методы более пригодны для ретроспективной диагностики гриппа. Наиболее информативными в серологической диагностике являются реакции иммуноферментного анализа, микронейтрализации и реакция торможения гемагглютинации (РТГА).

Культуральный метод – выделение вируса из материала от больного путем заражения клеточных культур или куриных эмбрионов с последующей идентификацией выделенного вируса (положительная вирусная культура).

Полимеразная цепная реакция (далее ПЦР) на РНК вируса – наиболее современный и окончательный метод диагностики и идентификации гриппа (А (H1/N1) Калифорния).

Слайд 56 Фармакотерапия гриппа А(H1/N1) Калифорния. Этиотропное противовирусное лечение (озельтамивир) применяется преимущественно при среднетяжелом или тяжелом осложненном течении гриппа А (H1/N1) Калифорния , а также у групп риска при легких неосложненных формах – при наличии тяжелой сопутствующей патологии, обострение которой может вызвать угрозу для жизни пациента.

Озельтамивир (Тамифлю), капсулы всередину по 75мг 2 р/сутки, желательно с первых 1-2 суток болезни (48 часов), когда он наиболее эффективен. По показаниям доза осельтамивира может быть увеличена до 150 мг 2 р/сутки при условии мониторинга состояния почек.

Слайд 57 Патогенетическая терапия: жаропонижающие средства при повышении температуры тела более 39⁰С или плохом ее переносе (судорожная настороженность, болезни сердечно-сосудистой системы), антигистаминные средства 2-ого и 3-го поколений – по показаниям (аллергические проявления, осложненный аллергологический анамнез).

Симптоматическая терапия включает обычные средства в зависимости от преобладающих симптомов (ринит, фарингит, ларингит, трахеит). От боли в горле – местные антисептические средства без раздражающего эффекта; от насморка – деконгистанты (местные сосудосуживающие средства); от кашля -отхаркивающие и муколитические средства. Антибиотики назначаются – при подозрении присоединения бактериальной инфекции и с профилактической целью не назначаются!

Слайд 58 Патогенетическая терапия: жаропонижающие средства при повышении температуры тела более 39⁰С или плохом ее переносе (судорожная настороженность, болезни сердечно-сосудистой системы): Ибупрофен внутрь после еды, по 200 мг 2-3 раза в сутки.

Парацетамол, внутрь после еды, по 200 мг 2-3 раза в сутки.

Ацетаминофен – взрослым и детям старше 12 лет – по 500 мг 3-4 раза в сутки (но не больше 4 г в сутки).

Не следует применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин) с целью снижения температуры тела!

 Слайд 59 По показаниям – аллергические проявления, осложненный аллергологический анамнез назначают клемастин  – Тавегил внутрь по 1-2 таб х 2-3 р/сутки (максимальная доза – 6 мг (6 таб)) в течение 3-7 дней.

Хлоропирамин – Супрастин по 25 мг х 2-3 р/сутки в течение 3-7 дней.

Слайд 60 Симптоматическая терапия: От боли в горле: местные антисептические средства без раздражающего эффекта – настои или отвары трав (исландского мха, ромашки, шалфея, эвкалипта, чабреца), при необходимости усилят действие фитопрепаратов таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания, фузафунгин – аэрозоль т.д.

Слайд 61 От насморка – деконгистанты (местные сосудосуживающие средства – ксилометазолин 0,05 % – 0,1 %, оксиметазолин 0,05 % – 0,1 %, нафазолин 0,05 % -0,1% и др.).

 Слайд 62 От кашля отхаркивающие и муколитические средства.

Не следует применять лекарственные средства, угнетающие кашлевой рефлекс (с кодеин и другие), из-за возможности возникновения синдрома “затопления легких”.

Показания к назначению а/биотиков – при подозрении присоединения бактериальной инфекции. А/биотики назначаются сразу после забора материала для бактериологического исследования; не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

Рекомендуется применение а/биотиков из следующих групп:  Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин ), современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин), цефолоспорины III – IV поколения, защищенные аминопенициллины (амоксиклав, аугментин, трифамокс), гликопептиды. После получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция а/бактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителей.

Слайд 63  Вакцинация считается наиболее эффективным методом защиты от гриппа и его осложнений.

На 24.09.2013 года на территории Украины зарегистрировано следующие вакцины для профилактики гриппа с обновленным штаммовым составом эпидемического сезона 2013-2014 годов:

Ваксигрип/VAXIGRIP – сплит-акцина для профилактики гриппа инактивированная жидкая, суспензия для инъекций в предварительно заполненных шприцах с прикрепленной иглой производства ” Санофи Пастер С.А.”, Франция.

Ваксигрип/VAXIGRIP – сплит-вакцина для профилактики гриппа инактивированная жидкая, суспензия для инъекций по 0,5 мл (1 доза) в предварительно заполненных шприцах с прикрепленной иглой, ООО “Фармекс групп” Украина (фасовка из формы “in bulk” фирмы – производителя “Санофи Пастер С.А.», Франция).

FLUARIX ™/ФЛЮАРИКС ™ – инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа, суспензия для инъекций, производства “GlaxoSmithKline Biologicals Branch of SmithKline Beecham Pharma GmbH & Co.KG”, Германия.

ИНФЛУВАК®/INFLUVAC® – поверхностный антиген, инактивированная, суспензия для инъекций по 0,5 мл в предварительно наполненных шприцах, производства “Абботт Биолоджикалз Б.В. ( Abbott Biologicals BV)”, Нидерланды.

Слайд 64               СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Слайд 65          ЛИТЕРАТУРА:

1. Наказ МОЗ №128 від 19.03.2007 г. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».
2. Державний формуляр лікарських засобів Під редакцією В.Є. Бліхара, В.І. Мальцева, А.М.Морозова, В.Д. Парія, А.В. Степаненко, Т.М. Думенко – Випуск четвертий – Київ 2012.
3. GINA _2011
4. Фармакотерапия. Учебник для фармацевтических вузов и факультетов /Под ред. акад. Б.А.Самуры. – Харьков, 2007.-720 с.
5. Basic and clinical pharmacology, edited by Katzung B.G.-9/e.- International edition, San-Francisco.-2004 by The McGraw-Hill Componies.-1202 P
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания фармакологии и: Рук. Для практикующих врачей /Под общей ред. А. Г. Чучалина. – М.: Литтерра, 2004. – 874 с.
7. Harrison’s principles of internal medicine – 16th ed./ editors, Kasper D.L., Braunwald E., Fauci A.S. at al. – McGraw-Hill, 2005. – 2738 p.