(слайд) Сегодня на лекции мы дадим определение атеросклероза, этиологию, эпидемиологию, клинические признаки и принципы рациональной фармакотерапии атеросклероза. Также мы поговорим о ИБС. Стабильной стенокардией напряжения: выясним, что это за заболевание, рассмотрим его классификация, эпидемиологию, условия возникновения, клинические признаки стенокардии, а также рациональную фармакотерапиюю стабильной стенокардии.

(слайд) Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в Украине в 2015 году составила 968 на 100 000 населения. В 2015 Украина потеряла более 1009,5 на 100 тыс. населения в результате смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Первое место (68,9%) среди причин смерти, даже в трудоспособном возрасте, занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) вследствие развития кардиосклероза.

(слайд) Атеросклероз – это заболевание, которое характеризуется поражением стенок артерий вследствие образования атеросклеротических бляшек, которые в разной степени сужают просвет сосуда, что приводит к острому или хроническому снижению кровотока в жизненно важных органах.

(слайд) Среди этиологических факторов атеросклероза выделяют первичную гиперхолестеринемию и вторичные дислипидемии, которые развиваются в связи с болезнями и нарушениями в работе систем организма. Первичная гиперхолестеринемия – это повышенное содержание холестерина в крови вследствие генетических нарушений, распространение которой в Украине составляет 25%. Вторичные дислипидемии развиваются при наличии у больного сахарного диабета, гипотиреоза, синдрома Иценко-Кушинга, хронической почечной недостаточности, повышении артериального давления, при применении некоторых лекарственных средств: иммунодепрессантов, при курении.

(слайд) Согласно современным представлениям основными патогенетическими составляющими атеросклероза являются: количественные и качественные нарушения липидного обмена (так называемая липидная теория) и дисфункция эндотелия (теория хронического поражения эндотелия) в сочетании с развитием острого локального и хронического системного воспаления. Роль нарушений липидного обмена заключается в отложении липидов в стенке сосудов с наличие морфологических признаков их повреждения в соответствии с концепцией “нет атеросклероза без холестерина”. Большие эпидемиологические исследования подтвердили возможность обратного развития коронарного атеросклероза и его клинических проявлений при проведении терапии, которая снижает уровень липидов. Степень атерогенности липопротеидов зависит от их размера и концентрации. Наиболее крупные липопротеиды (хиломикроны и большие липопротеиды очень низкой плотности) не являются атерогенными. Липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, особенно модифицированные вследствие перекисного окисления, могут задерживаться в стенке и индуцировать атеросклеротический процесс. Согласно теории хронического поражения эндотелия атеросклеротический процесс возникает как реакция на повреждение эндотелия сосудов, которое может быть вызвано артериальной гипертензией, курением или дислипидемией. Вследствие повреждающего действия этих факторов нарушается баланс между гуморальными факторами, имеющими защитное действие (оксид азота, эндотелиальный фактор релаксации, простагландин-1) и факторами, способными повреждать сосудистую стенку (эндотелин-1, тромбоксан А2, супероксид-анион).

(слайд) Клиническая картина атеросклероза зависит от локализации процесса. При поражении коронарных артерии развивается ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз); при поражении сосудов головного мозга развиваются признаки хронической ишемии мозга, инсульты; при поражении сосудов нижних конечностей наблюдается перемежающаяся хромота, трофические нарушения кожи; при развитии атеросклероза в почечных артериях наблюдается нарушение функции почек, почечная артериальная гипертензия; при поражении мезентериальных сосудов появляются признаки ишемия органов брюшной полости; атеросклероз аорты приводит к стенозу устья аорты.

(слайд) Показаниями к фармакотерапии атеросклероза является уровень холестерина -> 6,2 ммоль/л. Также фармакотерапию следует начинать при предельно высоком, высоком и очень высоком уровнях атерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). То есть уровень ЛПНП выше 3,4 ммоль/л является показанием для назначения препаратов.

(слайд) Целевой уровень холестерина – менее чем 5,2 ммоль / л. Кроме того, необходимо учитывать целевой уровень триглицеридов, который должен составлять <2,3 ммоль/л. Целевые уровни ЛПНП согласно Рекомендациям Европейского кардиологического общества и Европейского общества по атеросклерозу для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском составляет <1,8 ммоль / л (уровень доказательности I А), а для с высоким сердечно-сосудистым риском <2,5 ммоль / л (уровень доказательности II А).

(слайд) Лечение атеросклероза состоит из применения немедикаментозных методов и фармакотерапии с помощью гиполипидемических средств.

(слайд) Среди немедикаментозных методов выделяют антиатеросклеротическое диету, физические тренировки, устранение факторов риска.

(слайд) Больным стабильной стенокардией необходимо соблюдать режим питания – не переедать. Пища должна содержать достаточное количество фруктов и овощей (не менее 400 г в день), молочных и рыбных продуктов, необходимо уменьшить в рационе количество жиров животного происхождения, сахара и продуктов, богатые холестерином. Не употреблять жареных, копченых, маринованных продуктов. Следует отдавать предпочтение вареной и тушеной пище. В графическом виде оптимальное соотношение продуктов в пищевом рационе условно отражено в модели «Тарелка здорового питания», которая широко используется в США для популяризации и пропаганды здорового питания и практического ежедневного использования.

(слайд) Для фармакотерапии атеросклероза используют следующие группы препаратов: статины и секвестранты желчных кислот для снижения уровня общего холестерина, фибраты для снижения преимущественно уровня триглицеридов, и другие гиполипидемические средства.

(слайд) Для снижения уровня общего холестерина используют статины. Согласно Унифицированного клинического протокола медицинской помощи, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, утвержденному Минздравом Украины от 13 июня 2016. Используют аторвастатин в начальной дозе 10 мг 1 раз в день, под контролем уровня общего холестерина, терапевтическая доза препарата может составлять 10-80 мг / день. Также используют симвастатин 20-40 мг 1 раз в сутки. Также рекомендуется использование розувастатина 10 мг 1 раз в сутки в любое время независимо от приема пищи; при необходимости доза может быть увеличена до 20 мг через 4 недели; увеличение дозы до 40 мг возможно только под наблюдением врача. Обращаю ваше внимание, что на слайдах презентации в тексте указаны международные непатентованные названия, а на картинках показаны брендовые препараты, зарегистрированные в Украине.

(слайд) Также из группы статинов для снижения уровня общего холестерина используют ловастатин 10-20 мг в сутки во время ужина или перед сном, правастатин 5 мг 1 раз в сутки, увеличивая дозу через каждые 4 недели до 10-20 мг в 1 прием.

(слайд) Для снижения уровня холестерина используют статины в комбинации с другими гиполипидемическими средствами. Препаратами этой группы являются Инеджи (комбинация 20 мг симвастатина и 10 мг эзетимиба), и азу-атор (комбинация 10 мг аторвастатина и 10 мг эзетимиба). Дозировка зависит от начального уровня ЛПНП, цели лечения, терапевтического эффекта, которое может варьироваться от 10/10 мг до 10/80 мг.

(слайд) Согласно Европейских рекомендаций следующей группой для снижения уровня общего холестерина является секвестранты желчных кислот. Используют холестирамин внутрь по 1 чайной ложке (4 г) 2 раза в сутки и колестипол по 2 г / день, повышая дозу на 2 г каждые 1-2 мес, суточная доза может составлять до 16 г (в 4 приема). Таблетки колестипола не рекомендуется разжевывать, ломать или резать.

(слайд) Следующей группой для лечения атеросклероза является фибраты, которые преимущественно снижают уровень триглицеридов. В соответствии с украинским и европейским рекомендациям возможно применение фенофибрата 200 мг (1 капсула) 1 раз в день во время приема пищи и гемфиброзил в дозе 600 мг-1200 мг в день за 30 мин. до приема пищи.

(слайд) Только в Украине для лечения атеросклероза из группы фибратов рекомендуется использование Безафибрат по 200 мг 2-3 раза в день во время еды и ципрофибрат 100 мг (1 капсула), реже 200 мг 1 раз в день во время еды.

(слайд) К другим группам гиполипидемических средств для фармакотерапии атеросклероза относятся омега-3-триглицериды, включая другие эфиры и кислоты, витамины и препараты никотиновой кислоты. Согласно как Украинских, так и Европейских рекомендаций из группы омега-3-триглицеридов также применяют Омакор по 1-2 капсуле 1-2 раза в сутки, витрум-кардио омега 3 по 1 капсуле 3 раза в сутки, продолжительность курса составляет 1-3 мес .

(слайд) Из группы омега-3-триглицеридов рекомендуют применение рыбьего жира, который применяют по 1-2 капсуле 3 раза в сутки, курс лечения составляет 2-3 мес. Следующим препаратом является Эпадол, который назначается по 1 г (2 капсулы) 1-2 раза в сутки не разжевывая, во время еды. Курс – от 4 недель до 6 месяцев.

(слайд) С целью подавления перекисного окисления липидов, как одного из патогенетических механизмов развития атеросклероза используют витамины. Согласно временным государственным нормативам медицинской помощи в Украине рекомендуется аскорбиновая кислота по 0,3 г 3 раза в сутки в течение 1 месяца. В течение года проводится 2-3 таких курса. Не рекомендуется назначать больным со свежими тромботическими явлениями (коронарный тромбоз, тромбофлебит и т.д.). В качестве антиоксиданта рекомендуется витамин Е в дозе 400 или 800 международных единиц в сутки.

(слайд) Для снижения главным образом уровня триглицеридов в Украине рекомендуют группу препаратов никотиновой кислоты. Ендурацин используют по следующей схеме: в 1-ю неделю – 0,5 грамма в сутки, во 2-й – 1,0 грамма в сутки, в 3-й – 1,5 грамма в сутки до достижения суточной дозы 3-5 г .

(слайд) С целью коррекции реологических свойств крови согласно как Украинских, так и Европейских рекомендаций из группы антиагрегантов применяют ацетилсалициловую кислоту 75-100 мг в сутки после приема пищи, независимо от времени суток. Согласно гайдлайна NICE с этой же целью рекомендуют прием клопидогреля 75 мг в сутки для пациентов, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту.

(слайд) Следующим заболеванием, фармакотерапию которого мы рассмотрим сегодня на лекции является ишемическая болезнь сердца (ИБС). ИБС – это заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностями сердечной мышцы в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком. Одной из клинических форм ИБС является стабильная стенокардия напряжения – это клинический симптомокомплекс, характеризующийся появлением ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке.

(слайд) Важность фармакотерапии стабильной стенокардии нужно рассматривать в контексте распространенности заболевания среди взрослого населения Украины, которая по официальной статистике в 2015г. составляла ~ 24%, в том числе среди лиц трудоспособного возраста – около 10%. Заболеваемость ~ 2% в год. Стенокардия встречается ~ у 35,5% пациентов с ИБС, которые обращаются за медицинской помощью. Удельный вес смертности от ИБС в Украине в 2015 году составила 68,9%, из которых 20,5% были трудоспособного возраста.

(слайд) Основным этиологическим фактором стабильной стенокардии является атеросклероз коронарных артерий. Факторами, которые способствуют развитию заболевания является артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела, недостаточная физическая активность, сахарный диабет II типа, генетическая предрасположенность, применение женщинами контрацептивных гормонов и тому подобное.

(слайд) В основе механизма развития стенокардии лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и коронарным кровотоком, которое возникает при увеличении потребности миокарда в кислороде (например, при физической нагрузке) и/или при транзиторном снижении обеспечения миокарда кислородом (при стенозе или спазме коронарной артерии).

(слайд) Клиническая картина стабильной стенокардии напряжения проявляется в виде приступа загрудинной боли давящего, жгучего характера, возникает на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращается через 1-2 минуты после прекращения или уменьшения нагрузки или через 30 секунд – 5 минут после приема нитроглицерина под язык. В большинстве случаев боль начинается в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, в шею, нижнюю челюсть и зубы, в эпигастральную область, редко – в правое плечо или лопатку и даже в поясничную область.

(слайд) Для оценки тяжести течения стабильной стенокардии и эффективности фармакотерапии определяют функциональный класс стенокардии, который зависит от уровня нагрузки, при котором появляются признаки стенокардии. Чаще всего с этой целью используют классификацию тяжести стабильной стенокардии Канадского кардиоваскулярного общества. При I функциональном классе стенокардия возникает лишь при значительных или длительных физических нагрузках. При II функциональном классе приступы стенокардии провоцируются обычными физическими нагрузками: подъем по лестнице, при быстрой ходьбе или при нагрузке после приема пищи, в холодную погоду, в состоянии эмоционального стресса, или только в течение первых 2-х часов после пробуждения. У больных наблюдаются легкие ограничения обычной физической активности. При III функциональном классе приступы стенокардии возникают при прохождении 100-200 м, подъеме на 8-10 ступеней. У больных наблюдаются ограничения обычной физической активности. При функциональном классе больные не могут выполнять любую физическую активность без чувства дискомфорта или стенокардия может возникать в состоянии физического покоя

(слайд) Для установления и подтверждения диагноза стабильная стенокардия напряжения больному необходимо провести следующие диагностические исследования: определение реологических свойств крови и уровня показателей липидного обмена, проведение ЭКГ, ступенчатой и / или стресс велоэргометрии, УЗИ сердца, добутаминовои фармакологической пробы.

(слайд) Согласно Европейских рекомендаций по фармакотерапии ИБС для уточнения диагноза стабильная стенокардия пациентам рекомендовано проведение инвазивной коронарной ангиографии с введением контрастного вещества для установления локализации атеросклеротических поражений и степени сужения коронарных артерий. Еще одним современным информативным методом диагностики ИБС, который проводится в Харькове, является компьютерная томография без введения контрастного вещества. Этот метод основан на корреляции между степенью атеросклероза и кальцификатами в коронарных артериях, выявленными при проведении компьютерной томографии. Этот метод особенно информативен при наличии неконтрастуемых участков поражения коронарных артерий.

(слайд) Целью фармакотерапии пациента со стабильной стенокардией напряжения является минимизация симптомов стенокардии и, прежде всего, улучшение прогноза путем предупреждения развития инфаркта миокарда и смерти и лечения. Минимизация симптомов заключается в кратковременном и длительном контроле симптомов и их предупреждении. Улучшение прогноза достигается путем профилактики острого коронарного тромбоза, профилактики развития дисфункции левого желудочка сердца и поддержания частоты сердечных сокращений на уровне около 60 ударов в минуту (в покое).

(слайд) Лечение стабильной стенокардии напряжения начинают с немедикаментозных методов. Все больные должны получать комплексную терапию с применением диеты и дозированной физической нагрузки. Пациентам следует соблюдать диетических рекомендации Европейского кардиологического общества и Европейского общества по атеросклерозу: стол № 10, обогащенный пищевыми волокнами и омега-3 кислотами, количество овощей и фруктов не менее 400г / день. Необходимо приобщать всех пациентов к утренней гигиенической гимнастики и ежедневной умеренной физической нагрузке 30-60 минут (до появления легкого чувства одышки) в любом виде (выполнении работы на дому, в саду, активный отдых, ходьба, физические нагрузки на работе).

(слайд) Фармакотерапия для немедленного облегчения симптомов. Если боль возникает во время физической нагрузки или во время ходьбы необходимо немедленно прекратить нагрузки, остановиться и, желательно, сесть (не ложиться!). Если боль возникает в покое, в положении лежа – сразу же сесть и опустить ноги. С целью кратковременного контроля симптомов рекомендуется как можно быстрее принять 0,5 мг (1 таблетка) нитроглицерина под язык или спрея для устранения приступов стенокардии. При отсутствии эффекта можно повторить прием нитроглицерина через 5-7 минут и, в случае необходимости через 5 минут еще одну таблетку (не более 3-х таблеток!). Если боль продолжается более 20 минут и не проходит после 3-хкратного приема нитроглицерина – немедленно вызвать врача скорой медицинской помощи. Попытки больного самостоятельно добраться до поликлиники абсолютно недопустимы! Если Вы не принимали в этот день кислоту ацетилсалициловую – необходимо срочно разжевать таблетку ацетилсалициловой кислоты – это важно, чтобы предупредить инфаркт миокарда!

(слайд) Согласно Европейских рекомендаций для кратковременного контроля симптомов стабильной стенокардии можно использовать изосорбида динитрат из группы органических нитратов 5 мг под язык. Этот препарат уменьшает приступ стенокардии в течение 1 часа. При пероральном приеме антиангинальный эффект сохраняется в течение нескольких часов и имеет более длительный защитный антиангильнальний эффект, чем нитроглицерин.

(слайд) Для фармакотерапии для длительного контроля симптомов и предупреждения приступов рекомендуется назначать блокаторы бета-адренорецепторов (уровень доказательности А) всем пациентам со стабильной стенокардией, которые не имеют противопоказаний. Рекомендуют бисопролол 2,5-10 мг в сутки, метопролол длительного действия 200 мг в сутки, атенолол 50-100 в сутки. Дозы блокаторов бета-адренорецепторов должны подбираться индивидуально для обеспечения максимальной бета-блокады в зависимости от чувствительности пациента к препарату. Частота пульса 60 ударов в минуту в состоянии покоя является показателем достаточной бета-блокады.

(слайд) Согласно Европейских рекомендаций из группы блокаторов бета-адренорецепторов также назначают карведилол 25 мг 2 р/сут и небиволол 2,5-10 мг в сутки (уровень доказательности А).

(слайд) Пациентам которые имеют противопоказания или плохо переносят блокаторы бета-адренорецепторов, следует рекомендовать антагонисты кальция (уровень доказательности А). Верапамил длительного действия 120-480 мг в сутки, амлодипин 5-10 мг в сутки, дилтиазем длительного действия 90-360 мг в сутки, нифедипин длительного действия 20-40 мг в сутки. Антагонисты кальция, которые снижают частоту сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем), противопоказаны при сердечной недостаточности и у пациентов с брадикардией и AV-блокадой.

(слайд) Согласно Европейских рекомендаций из группы антагонистов кальция показано применение лацидипина сначала 1 мг, затем доза увеличивается до 2 мг в сутки, лерканидипина 10 мг в сутки, его доза может быть увеличена до 20 мг в сутки.

(слайд) Следующей группой препаратов для облегчения симптомов стенокардии являются органические нитраты пролонгированного действия (уровень доказательности А / В). Рекомендуемые препараты из этой группы: изосорбид динитрат 5-120 мг в сутки, изосорбид мононитрат 10-80 мг в сутки, для уменьшения возможности развития толерантности к действию нитратов, следует их использовать 1-2 раза в сутки со смещением времени приема для обеспечения 7- 8 часового свободного от действия нитратов интервала ежедневно.

(слайд) Также из группы органических нитратов пролонгированного действия можно использовать нитроглицериновый пластырь, содержащий 25-50 мг нитроглицерина. Для фармакотерапии стабильной стенокардии рекомендуются вазодилататоры, применяемые в кардиологии. Представителем этой группы является молсидомин, который принимается по 8 мг 2 раза в сутки.

(слайд) К желаемой, но необязательной фармакотерапии стабильной стенокардии относится группа других кардиологических препаратов. Метаболический препарат триметазидин рекомендуется в дозе 35 мг 2 раза в сутки во время еды, запивая стаканом воды, пациентам с III-IV ФК стенокардии в случае недостаточного контроля симптомов. Назначение ивабрадина по 5-7,5 мг 2 раза в сутки рекомендуется в случае невозможности достижения целевого уровня ЧСС назначением бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция. В зависимости от терапевтического эффекта через 3-4 недели суточная доза может быть увеличена до 15 мг в сутки.

(слайд) Согласно Европейских рекомендаций к желаемой фармакотерапии стабильной стенокардии относится применение НИКОРАНДИЛА по 10-20 мг 3 раза в сутки, в максимальной суточной дозе-80 мг и ранолазин по 500-1000 мг/сут.

(слайд) Для выбора фармакотерапии для длительного контроля симптомов и предупреждения приступов стенокардии необходимо соблюдать следующие принципы. Изначально назначить препараты I ряда – бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, снижающих ЧСС, в адекватных дозах с учетом побочных эффектов и имеющихся противопоказаний. При недостаточной эффективности терапии рекомендуется заменить бета-адреноблокаторы на блокаторы кальциевых каналов, или наоборот, или назначить комбинацию ББ и дигидропиридиновых БКК. При недостаточной эффективности препаратов I ряда для контроля симптомов стенокардии – добавить к лечению один (или комбинацию) препаратов II ряда – нитраты пролонгированного действия, ивабрадин, триметазидин, ранолазин в адекватных дозах.

(слайд) Пациентам со стенокардией III и IV ФК по канадской классификации рекомендуется рассмотреть возможность назначения комбинации бета-блокаторов и дигидропиридиновых блокаторов кальция. Пациентам с низкой ЧСС менее 60 / мин или при наличии непереносимости или противопоказаний к назначению бета-блокаторов или блокаторов кальция, которые снижают ЧСС, рекомендуется рассмотреть возможность назначения дигидропиридиновых блокаторов кальция.

(слайд) При наличии сопутствующих заболеваний у больных ишемической болезнью сердца следует дифференцированно выбирать группы препаратов. Если у больного наблюдается ишемическая болезнь в сочетании с артериальной гипертензией группами выбора являются блокаторы бета-адренорецепторов или ИАПФ или антагонисты кальция или их сочетание. Если у больного ИБС развилась на фоне астмы или хронического обструктивного заболевания легких, то такому больному необходимо рекомендовать антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем). Если у пациента ишемическая болезнь сердца сочетается с сахарным диабета, то ему необходимо рекомендовать ИАПФ или антагонисты кальция пролонгированного действия.

(слайд) Если ишемическая болезнь сердца сопровождается таким нарушением сердечного ритма, как синусовая брадикардия, для такого пациента необходимо выбрать антагонисты кальция пролонгированного действия. Таким больным противопоказаны блокаторы бета-адренорецепторов, дилтиазем, верапамил. Если у больного наблюдается синусовая тахикардия, то ему необходимо принимать блокаторы бета-адренорецепторов.

(слайд) Для фармакотерапии с целью улучшения прогноза используют антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту (уровень доказательности А), а при ее непереносимости клопидогрел (уровень доказательности В) в стандартных дозировках. Для достижения целевого уровня холестерина и ЛПНП ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) (уровень доказательности А), доза которых подбирается путем титрования.

(слайд) Пациентам со стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, бессимптомной дисфункцией левого желудочка для улучшения прогноза рекомендуются ингибиторы АПФ (АПФ) (уровень доказательности А / В): рамиприл 2,5-10 мг в сутки или периндоприл 5-10 мг в сутки. Также могут быть назначены другие препараты из этой группы.

(слайд) Для фармакотерапии с целью улучшения прогноза также рекомендуются блокаторы бета-адренорецепторов (уровень доказательности А): бисопролол, метопролол длительного действия, атенолол в дозах, которые позволяют достичь целевой частоты сердечных сокращений 55-60 ударов в минуту.

(слайд) Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний заключается в выявлении и коррекции доказанных факторов риска: курение; гиперхолестеринемии; артериальной гипертензии; избыточной массы тела, недостаточной физической активности, злоупотребление алкоголем.

(слайд) С целью предупреждения прогрессирования и развития осложнений всем пациентам со стабильной стенокардией проводится вторичная профилактика. К мерам вторичной профилактики относятся: постоянный прием ацетилсалициловой кислоты, статинов, бета-блокаторов, ИАПФ; мониторинг достижения и поддержания целевого уровня общего холестерина, артериального давления, частоты сердечных сокращений, обязательная фармакотерапия сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета и др.) проводится в соответствии со стандартами и протоколами, консультации кардиолога, кардиохирурга.

(слайд) Благодарю за внимание!