Фолієводефіцитна анемія (ФДА) – це анемія, що зумовлена порушенням синтезу ДНК в еритрокаріоцитах внаслідок дефіциту фолієвої кислоти (ФК) та характеризується мегалобластним типом кровотворення.

Епідеміологія. Даних захворюваності в Україні немає, і це пов’язано як видно з виявленням преморбідних станів. Порівняно часто зустрічається у дітей раннього віку.

Етіологія. Найчастішими причинами ФДА є недостатнє надходження ФК в організм (як правило, у пацієнтів з недоїданням, низьким вмістом у добовому раціоні свіжих овочів и фруктів або алкоголізмом), збільшення потреби ФК (період вагітності або лактації, штучне вигодовування немовлят, підвищений метаболізм у хворого з мієлопроліферативними процесами, ексфоліативними дерматитами (псоріаз)), порушення всмоктування ФК (глютеїнова хвороба, целіакія, синдром мальабсорбції, хвороба Крона, гельмінтіні інвазії, тропічна спру) або внаслідок деструкції ФК в організмі при довготривалому прийом таких лікарськіх засобів, як протисудомні (діфенін, фенобарбітал) або протитуберкульозні препарати (ізоніазід), а також препаратів, які є антиметаболітами ФК: гідрокісечовіна, метотрексат, аміноптерін, 5-фторурацил, піріметамін, триметоприм, сульфосалазін, триамтерен; підвіщена втрата ФК (цироз печінки, гемодіаліз, серцева недостатність).

Патогенез. ФК присутня в натуральних харчових продуктах у вигляді поліглютаматів, які звільняються з їжі під дією γ-глутімантраспептидази та дигідрофолатредуктази. Ферменти в просвіті тонкої кішки перетворюють поліглютамат у моноглутатную форму ФК, яка абсорбується в дванадцятипалій кишці та проксимальних відділах худої кишки шляхом активного та пасивного транспорту. В крові фолати зв’язуються з транспортними білками та переносяться до кісткового мозку (де використовується для потреб кровотворення) та печінки (депо). В клітині за допомогою кобаламіну (вітаміну В12) ФК перетворюється в активну форму – д5,10-метилентетрагідрофолієву кислоту, необхідну для синтезу ДНК у кровотворних клітинах. Під впливом етіологічних факторів зменшується утворення активної форми ФК внаслідок чого відбувається порушення еритропоезу та організмі людини ФК не синтезується. Запасів ФК в організмі (депо фолатів – печінка) вистачає на 3-5 місяців. 

Клінічні ознаки ФДА є біднішими порівняно з вітамін В12-анемієй: відсутні прояви глоситу, фунікулярного мієлозу, атрофічного гастриту. Анемія може розвинутися непомітно. Характерні анемічний синдром (блідість шкірних покривів, слабкість, втомлюваність); ураження ШКТ: диспепсичні прояви, діарея (менше виражені ніж при вітамін В12-дефіцитній анемії), гепатолієнальний синдром виражений помірно. Гіперпігментація на дорсальних поверхнях пальців рук та ніг і складок долонь та підошов. Незначне підвищення температури (нижче 38⁰С) поширене у пацієнтів з ФДА. Дефіцит ФК під час вагітності збільшує ризик ембріональних дефектів медулярної трубки плода, інших порушень діяльності головного мозку плода.

Діагностика. В загальному аналізі крові виявляються ознаки макроцитарної анемії з мегалобластозом (як при вітамін В12-дефіцітній анемії). В біохімічному аналізі крові – зниження концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові до 4 нг/мл та еритроцитах, можливе збільшення некон’югованого білірубіну. Рівень ФК в еритроцитах є найкращим показником її запасів в організмі, ніж вміст у сироватці, оскільки не залежить від надходження ФК з їжею. Анемія виникає тільки тоді, коли рівні тканинних фолатів виснажуються, тому нормальна концентрація ФК в сироватці крові не виключає її дефіциту. Визначається підвищення виділення з сечею форміноглутамінової кислоти. В мієлограмі визначаються ті ж ознаки, що й при вітамін В12-дефіцитній анемії. За допомогою окраски алізариновим червоним можливо диференціювати мегалобласти при вітамін В12-дефіцитній та ФДА. Проба з гистидином позитивна. Інструментальні дослідження малоінформативні, УЗД може виявити спленомегалію.

Фармакотерапія. Перед початком лікування слід перш за все ліквідувати етіологічні фактори, які викликали дефіцит ФК. У всіх випадках рекомендувати їсти свіжи овочі та фрукти, зелень (особливо шпінат), дефіцит яких сам собою часто стає основною причиною анемії. Фармакотерапію ФК проводять в дозах, які залежать від ступеня її дефіциту та причин розвитку захворювання. ФК призначають дорослим по 1-2 мг 1-3 рази на добу усередину навіть у випадках порушення всмоктування у кишечнику. Звичайний курс фармакотерапії становить 20-30 днів При макроцитарній анемії препарат призначають дорослим по 5 мг 2-3 рази на добу протягом 20-30 днів. При неадекватній відповіді (за даним периферичної крові – кількість ретикулоцитів на 5 добу не збільшується) дозу треба збільшувати до 20 мг 3 рази на добу. Через 1 місяць курс фармакотерапії рекомендується повторити. Для підтримуючої фармакотерапії ФК рекомендована по 5 мг один раз на тиждень. У разі виникнення неврологічної симптоматики, рекомендується поєднувати прийом ФК в дозах описаних вище та ціанокобаламіну в дозі 500 мкг в/м щодня протягом 7 днів, а потім 500 мкг в/м 1 раз на тиждень. Вагітним при зниженому рівні гемоглобіну у І триместрі вагітності ФК призначають у дозі 4 мг на добу в комбінації з препаратами заліза протягом 3 місяців. Потім дозу ФК зменшують до 4 мг 1 раз на тиждень. Для жінок, у яких попередня вагітність протікала c дефектом розвитку нервової трубки плода, рекомендована доза ФК становить 4 мг на добу, починаючи з 1 місяця до зачаття і продовжуючи прийом до 3 місяців після зачаття. Дітям віком від 3 років, ФК призначають по 1 мг 1-2 рази на добу. Максимальна добова доза – 2 мг.

Для профілактики ФДА дуже важливий харчовий раціон, що включає продукти багаті на ФК: печінка, салат, томати, м’ясо, квасоля, спаржа, дріжджі, цитрусові та їх соки, банани, темно-зелені листові овочі, бобові, хліб, крупи і макарони. Профілактичне застосування ФК під час вагітності запобігає мегалобластозу у жінок, а також знижує ризик дефектів нервової трубки при розвитку плода, відшарування плаценти. Профілактичне додавання ФК також рекомендовано при хронічних гематологічних хворобах, які пов’язані зі зниженням тривалості життя еритроцитів (наприклад, при автоімунній гемолітичній анемії або гемоглобінопатіях). Для профілактики ФДА, пов’язаної з незбалансованим або незадовільним харчуванням рекомендовано прийом ФК по 1-5 мг на добу. Курс профілактики складає 20-30 днів.