Анемія означає абсолютне зниження загальної кількості циркулюючих еритроцитів. При захворюваннях нирок розвивається нормохромна (ц.п. в межах норми) нормоцитарна (еритроцити середнього розміру – норма) анемія.

Епідеміологія. Анемія може бути одним із  перших проявів  хронічної ниркової недостатності (ХНН); за наявності ХНН І-ІІІ ст. анемія констатується у 81% хворих на гломерулонефрит та 93% хворих на пієлонефрит, а якщо концентрація креатиніну  крові  перевищує  0,7  ммоль/л –  у всіх хворих. У пацієнтів з ХНН ризик розвитку анемії у чоловіків на 30% вище, ніж у жінок. Поширеність анемії при хронічних захворювань нирок також більше у тих, хто старше 60 років, у порівнянні з віком від 46 до 60 років.

Етіологія. Різноманітні захворювання нирок (хронічні гломерулонефрит, пієлонефрит) та інших органів (цукровий діабет, вторинний гіперпаратиреоз), які призводять до розвитку ХНН.

Патогенез. Розвиток анемії при захворюваннях нирок безпосередньо пов’язана зі ступенем втрати функції нирок, оскільки саме вони відповідають за 90% вироблення еритропоетину – гормону, що відповідає за стимуляцію кісткового мозку для утворення еритроцитів. Оскільки гіпоксія у людини з нормально функціонуючою ниркою призводить до транскрипції генів еритропоетину, а отже, до збільшення продукції єритоцитів, то ХНН призводить до первинного дефіциту утворення еритропоетину.

Клінічні прояви: слабкість або нездужання, легка стомлюваність, міалгії, запаморочення, непритомність, зниження толерантності до фізичного навантаження, серцебиття, порушення сну, втрата апетиту. Об’єктивно блідість шкірних покривів, кон’юнктиви, ортостатична гіпотензія, тахіаритмії, тахіпноє.

Діагностика. В клінічному аналізі крові визначається нормоцитарна і нормохромна анемія, а при розвитку недостатності заліза – гіпсохромна, визначаеться зниження ретикулоцитів. Біохімічні дослідження спрямовані на визначення причин анемії. Рекомендовано дослідження рівня сироваткового заліза, феритину, ЗЗЗС, насичення трансферина залізом; рівнів вітаміну В12 і ФК в сироватці крові; білірубіну, АСТ, АЛТ, ТТГ. Вимірювання рівня еритропоетину в сироватці не має на сьогодні діагностичної значимості у пацієнтів з хронічним захворюванням нирок, оскільки очікується, що він буде низьким, та не впливає на початкові дози стимуляторів еритропоезу.

Фармакотерапія. Загалом пацієнти з анемією при хронічних захворювань нирок можуть лікуватись амбулаторно антианемічними препаратоми – еритропоетинами. Призначають еритропоетин альфа рекомбінантний людини в початковій дозі, що залежить від рівня гемоглобіну. При більше 100 г/л доза становить від 50 до 75 ОД/кг маси тіла 2-3 рази на тиждень, при рівні гемоглобіну менш 100 г/л доза від 75до 100 ОД/кг маси тіла 2-3 рази на тиждень. Максимальна доза становить 300 ОД/кг маси тіла в 1-3 рази на тиждень. Підтримуюча доза складає від 25 до 50% від максимальної, 1 раз на 1-2 тижні. Еритропоетин  альфа при лікуванні хворих на додіалізному етапі вводиться п/ш, у хворих, що знаходяться на діалізі вводиться в/в. Місце введення  препарату слід постійно змінювати.

Епоетин бета вводиться в початковій дозі, яка залежить від рівня гемоглобіну: при Hb більше 90 г/л рекомендують в дозі від 80 до 100 ОД/кг в 1-3 раз на тиждень, при Hb менш 90 г/л в дозі від 100 до 300 ОД/кг в 1-3 раз на тиждень. Максимальна доза становить 300 ОД/кг в 1-3 раз на тиждень. Підтримуюча доза складає від 25 до 50% від максимальної, 1 раз на 1-2 тижні. Вводиться препарат в/в або п/ш. Місце введення препарату слід постійно змінювати.

Фармакотерапія дарбапоетіном альфа включає дві фази: фазу корекції та підтримуючу фазу. У фазу корекції дарбапоетін альфа вводиться п/ш або в/в 0,45 мкг/кг маси тіла 1 раз на тиждень. Для хворих, які не отримують діаліз, допускається п/ш введення препарату в початковій дозі 0,75 мкг/кг маси тіла кожні два тижні. Якщо підвищення концентрації гемоглобіну виявляється недостатнім (менше 10 г/л за 4 тижні), доза препарату збільшується приблизно на 25%. Підвищення дози препарату не повинно здійснюватися частіше ніж 1 раз в чотири тижні. Якщо збільшення вмісту гемоглобіну перевищує 20 г/л за 4 тижні, дозу препарату слід зменшити приблизно на 25%. У разі, коли рівень гемоглобіну перевищує 120 г/л, слід розглянути можливість зменшення дози препарату. У підтримуючої фазі фармакотерапії можна продовжити вводити дарбапоетін альфа 1 раз на тиждень або перейти на введення 1 раз кожні два тижні. Після будь-якої зміни дози або режиму введення, вміст гемоглобіну слід контролювати кожну 1 або 2 тижні. Зміна дози під час підтримуючої фази має виконуватися не частіше ніж один раз на 2 тижні. У Національному фонді нирки, оновили рекомендацію щодо цільового рівню гемоглобіну, який становить 110-120 г/л, а для пацієнтів, які отримують стимулятори еритропоезу, необхідно підтримувати цільовий  гемоглобін на рівні не менше 130 г/л.

Перед призначенням еритропоетину доцільно визначення запасів заліза  в організмі, за умови дефіциту заліза – перш за все необхідно провести насичення організму залізом з послідовним контролем показників його обміну. Корекція вмісту заліза (до цільового рівня) досягається комбінованими препаратами двовалентного заліза (вони краще всмоктуються): заліза сульфат та заліза глюконат, а також препаратами тривалентного заліза: заліза оксиду сахарат, комплекс заліза (ІІІ) гідроксиду з полі мальтозою та препаратами заліза у поєднанні з вітамінами (див. фармакотерапія ЗДА). Призначають препарати заліза в дозі 200-300 мг елементарного заліза на добу. Насиченість організму залізом контролюється цільовими мінімальними показниками  концентрації феритину сироватки понад 100 нг/мл та  рівня  насичення трансферину  більше 20%.

Інші протианемічні препарати призначаються в разі комбінованого ґенезу анемії (одночасно з еритропоетином) або при неможливості використання еритропоетину. Крім препаратів заліза для корекції анемії рекомендують фолієву кислоту в дозі від 5 до 15мг/добу; піридоксин  від 50 до 200  мг/добу; метіонін 2-4г/добу.

На сьогодні альтернативою введенню екзогенних еритропоетинів є розробка та використання нових препаратів, які стимулюють вироблення ендогенного еритропоетину в тканинах нирок. До таких препаратів відносяться інгібітори пролілгідроксилаз гіпоксія-індукованого фактора (HIF-PHІ): роксадустат, вададустат і молідустат (проходять клінічні випробування). Ці препарати приймають перорально.