АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Артеріальна гіпертензія (АГ, гіпертонічна хвороба) — це стійке підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) вище 140 мм рт. ст. та/або діастолічного артеріального тиску (ДАТ) вище 90 мм рт. ст., що підтверджується при повторних вимірюваннях артеріального тиску (АТ) (не менше ніж 2–3 рази у різні дні протягом 4 тижнів).

Епідеміологія. Від АГ в Україні страждає майже 30–35% дорослого населення (в світі близько 25%), при цьому смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) в Україні в 2 рази більша, ніж у розвинених країнах. Поширеність АГ серед жінок віком до 30 років нижча, ніж серед чоловіків того ж віку, а після 60 років поширеність АГ серед жінок стає більш високою порівняно з чоловіками.

Етіологія. Первинна (есенціальна) АГ — це підвищення АТ за відсутності очевидної причини його підвищення (85–95% випадків); або вторинна (симптоматична) — це АГ, причина якої може бути виявлена. Первинну АГ можуть спричиняти нервово-психічне напруження, емоційний хронічний стрес; спадково-конституційні особливості; перевантаження їжі кухонною сіллю, насиченими жирами; гіподинамія; ожиріння; інтоксикація (алкоголь, куріння); дефіцит магнію, кальцію, калію; травми черепа. Причини вторинної АГ включають первинний гіперальдостеронізм, хронічні захворювання паренхіми нирок, реноваскулярні хвороби, феохромоцитому, синдром Кушинга, вроджену надниркову гіперплазію, тиреотоксикоз, мікседему та коарктацію аорти. Також надмірне споживання алкоголю, застосування оральних контрацептивів, симпатоміметиків, НПЗП, кортикостероїдів.

Патогенез. 1. Підвищення периферичного опору внаслідок спазму периферичних судин, посилення активності вазоконстрикторних гормонів (вазопресин, норадреналін); посилення утворення ренін-ангіотензину ІІ. 2. Збільшення хвилинного об’єму серця внаслідок інтенсифікації його роботи або зростання внутрішньосудинного об’єму рідини (внаслідок затримки натрію). 3. Поєднання збільшеного хвилинного об’єму і периферичного опору.

Класифікація АГ за рівнем АТ:

1 ступінь (м’яка АГ) — САТ 140–159, ДАТ 90–99 мм рт. ст.;

2 cтупінь (помірна АГ) — САТ 160–179, ДАТ 100– 109 мм рт. ст.;

3 ступінь (тяжка АГ) — САТ > 180 мм рт. ст., ДАТ > 110 мм рт. ст.

Для кожного хворого необхідно визначення загального ризику ускладнень, що має даний хворий внаслідок підвищення АТ, а також наявності супутніх ССЗ, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику (табл. 2.1.1).

Клінічні ознаки. Тривалий час захворювання протікає без жодних клінічних ознак. АГ можна виявити під час обстеження або диспансеризації. При прогресуванні захворювання можуть з’являтися неспецифічні скарги на головний біль, особливо зранку, запаморочення, шум у вухах, втома,носові кровотечі. Важка АГ може викликати ураження органів-мішеней: серця (ІХС, інфаркт міокарда, серцева недостатність), мозку (інсульт, енцефалопатія), нирок (ХНН), сітківки ока (ангіопатія), раптову смерть.

Фармакотерапія АГ включає в себе поєднання модифікації способу життя та застосування медикаментозної терапії. Модифікація способу життя спрямована на зменшення маси тіла за наявності ожиріння; зменшення вживання алкоголю; регулярне виконання динамічних фізичних вправ; обмеження вживання кухонної солі до 5,0 г на добу (1/2 чайної ложки солі); достатнє вживання калію, кальцію та магнію; зменшення вживання насичених жирів та холестерину; відмову від паління.

Основні принципи фармакотерапії АГ

1. Лікування необхідно починати якомога раніше

і проводити його постійно, як правило, все життя. Поняття «курсове лікування» для антигіпертензивної терапії неприйнятне.

2. Усі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню або модифікації способу життя.
3. Схема лікування має бути простою, по можливості — за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, що реально лікуються, і, відповідно, зменшує кількість тих, які припиняють лікування.
4. Перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, у тому числі — ретардним формам, оскільки це попереджує значні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених таблеток.
5. Хворі літнього віку з ізольованою систолічною гіпертензією (ІСАГ) підлягають лікуванню так само, як із систоло-діастолічною.
6. У хворих зі вторинною гіпертензією першочерговим завданням є лікування її причини. АГ також підлягає обов’язковій корекції.

І. Препарати першої лінії (при застосуванні в еквівалентних дозах ведуть до однакового зниження АТ та суттєвого зменшення ризику ССЗ): діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію (АК) тривалої дії, блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА), бета-адреноблокатори. Діуретики широко застосовуються як препарати першої лінії. Доведено, що тіазидові діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень (ССУ) при АГ, особливо мозкового інсульту (табл. 2.1.2).

Для попередження втрати калію рекомендовано тіазидові діуретики комбінувати з калійзберігаючими препаратами, крім тих випадків, коли діуретики призначаються в низьких дозах (6,5–12,5 мг/добу) або в комбінації з інгібітором АПФ.

Протипоказання. Абсолютні: подагра; відносні: метаболічний синдром, порушення тесту толерантності до глюкози (у високих дозах), вагітність.

Слід застосовувати лише антагоністи кальцію (АК) тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропіридинові похідні можуть підвищувати ризик розвитку ССУ (табл. 2.1.3).

 

Відносні протипоказання до дигідропіридинових АК: тахіаритмії, ХСН; абсолютні протипоказання до недигідропіридинових АК: атріовентрикулярна блокада 2–3 ступенів, брадикардія (ЧСС менше ніж 55), ХСН.

Інгібітори АПФ застосовуються для лікування як м’якої, так і тяжкої АГ, особливо ефективні у хворих із високою активністю реніну. Рекомендовано починати фармакотерапію з мінімальних доз інгібіторів АПФ, щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийомі першої дози препарату (за винятком периндоприлу) (табл.2.1.4).

Протипоказання. Абсолютні: вагітність, гіперкаліємія, двосторонній стеноз ниркових артерій, ангіоневротичний набряк в анамнезі; відносні: хронічний кашель.

Блокатори рецепторів ангіотензину II не викликають кашлю та ангіоневротичного набряку, ефективні при одноразовому прийомі, антигіпертензивна дія посилюється при застосуванні разом із діуретиками (табл. 2.1.5).

Протипоказання. Абсолютні: вагітність, гіперкаліємія, двосторонній стеноз ниркових артерій, ангіоневротичний набряк в анамнезі; відносні: обструкція жовчних шляхів, тяжкі порушення функції печінки, холестаз.

Бета-адреноблокатори сприяють зниженню захворюваності на ІХС та смертності від ССЗ, запобігають розвитку серцевої недостатності (СН), неселективні бета-блокатори менш ефективні у курців (табл. 2.1.6). Бета-адреноблокатори можуть бути рекомендовані лише в певних клінічних ситуаціях: стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність, з метою контролю серцевого ритму, а також при вагітності або її плануванні.

 

Протипоказання. Абсолютні: атріовентрикулярна блокада 2–3 ступенів, брадикардія (ЧСС < 55), бронхіальна астма; відносні: захворювання периферичних артерій, метаболічний синдром, порушення тесту толерантності до глюкози, спортсмени і фізично активні пацієнти, ХОЗЛ. Препарати першої лінії істотно не відрізняються між собою за загальною здатністю знижувати АТ і зменшувати ступінь загального ризику ССУ (табл. 2.1.7).

ІІ. Препарати другої лінії (докази ефективного зниження ризику ССЗ при застосуванні цих препаратів значно менші порівняно з препаратами першої лінії): α 1-адреноблокатори, центральні α2-агоністи; агоністи імідазолінових рецепторів.

α 1-Адреноблокатори застосовуються у складі комбінованої терапії, переважно хворим з аденомою передміхурової залози (табл. 2.1.8). Вони викликають найістотніше зниження АТ при прийомі першої дози та при переході з горизонтального у вертикальне положення, через що фармакотерапію слід починати із мінімальної дози.

Доксазозин є препаратом пролонгованої дії, завдяки чому ортостатичні реакції та ефект першої дози при його вживанні спостерігаються рідко, на фоні празозину — часто.

Використання невеликих доз центральних α2-агоністів дозволяє значно зменшити їх небажані ефекти, а комбіноване застосування препаратів центральної дії з діуретиками та вазодилататорами супроводжується значним зниженням АТ при мінімальних небажаних реакціях (табл. 2.1.9)

За ефективністю агоністи імідазолінових рецепторів не поступаються іншим антигіпертензивним засобам і значно рідше, ніж клонідин, викликають побічні явища (табл. 2.1.10).

Вибір фармакотерапії. Якщо у людини вперше виявлено підвищення АТ, необхідно виміряти АТ ще 2–3 рази протягом місяця. Хворим, у яких при повторних вимірюваннях АТ був >160/100 мм рт. ст., слід призначати фармакотерапію та немедикаментозні заходи. Починати фармакотерапію одразу необхідно, якщо у людини при першому вимірюванні виявлено АТ, що вище або дорівнює 180/110 мм рт. ст., або ураження органів-мішеней чи супутні захворювання.

Алгоритм фармакотерапії хворих на АГ

К р о к 1 . Починати антигіпертензивну терапію рекомендовано двома лікарськими засобами, при цьому слід надавати перевагу фіксованим комбінаціям в одній таблетці (табл. 2.1.11). Можливі комбінації:

• інгібітор АПФ + антагоніст кальцію;
• інгібітор АПФ + діуретик;
• блокатор рецепторів ангіотензину ІІ + антагоніст кальцію;
• блокатор рецепторів ангіотензину ІІ + діуретик.

Показання для монотерапії:

– АГ 1 ступеня та низький ризик серцево-судинних ускладнень;

– вік пацієнта старше 80 років;

– ослаблені пацієнти.

К р о к 2 . За відсутності ефекту від фармакотерапії першого кроку рекомендована потрійна комбінація препаратів:

• інгібітор АПФ+антагоніст кальцію + діуретик;
• блокатор рецепторів ангіотензину ІІ + антагоніст кальцію + діуретик.

К р о к 3 . При резистентній АГ до фіксованої комбінації препаратів додають спіронолактон (25–50 мг) або інший діуретик чи бета-адреноблокатор.

Бета-адреноблокатори можуть прийматися на будь-якому етапі фармакотерапії за наявності показань для їх застосування. Усім пацієнтам з АГ обов’язково рекомендована ліпідознижувальна терапія (статини) та антитромбоцитарна терапія (ацетилсаліцилова кислота в низьких дозах) для вторинної профілактики ССЗ.

Слід намагатися досягти цільових рівнів АТ: САТ нижче за 140 мм рт. ст. у всіх хворих на АГ, САТ нижче за 130 мм рт. ст. — у більшості хворих при добрій переносимості; ДАТ нижче за 80 мм рт. ст. у всіх хворих незалежно від початкового рівня АТ та супутніх захворювань.

Корекцію фармакотерапії необхідно провести не пізніше ніж через 2 тижні після її призначення. У подальшому контролювати стан хворого слід кожні 1–2 тижні, а після стабілізації АТ — кожні 3–6 місяців. Тривалість антигіпертензивної фармакотерапії становить, як правило, все життя. Відміна лікування супроводжується підвищенням АТ. У випадках тривалої нормалізації АТ можна спробувати зменшити дозу або кількість препаратів за умов контролю стану хворого.

Спостереження. Головним завданням під час спостереження є збільшення прихильності пацієнтів до фармакотерапії як основного фактору досягнення цільових рівнів артеріального тиску.