ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 ТИПУ

Цукровий діабет 1 типу (ЦД-1) — це метаболічне захворювання, яке характеризується хронічною гіперглікемією, обумовленою розладами або повною недостатністю секреції інсуліну. При цукровому діабеті відзначаються порушення вуглеводного, жирового і білкового обміну, що обумовлені порушеннями дії інсуліну на тканини-мішені.

Епідеміологія. ЦД-1 складає 10–15% усіх хворих на діабет. Згідно зі звітом Центру медичної статистики МОЗ України, у 2012 році зареєстровано 466,7 хворих на 100 тис. населення, які потребують інсулінотерапії.

Етіологія. Точні причини розвитку ЦД 1 типу не вивчені до кінця. Однак існують факти, доведені статистикою.

• Існує взаємозв’язок між захворюванням на діабет ЦД 1 типу та перенесеними раніше вірусними інфекціями: краснуха, вітряна віспа, кір, свинка (епідемічний паротит), вірусний гепатит.
• Спадкова схильність.
• Аутоімунні захворювання.
• Хронічні стреси.

Патогенез. ЦД-1 характеризується втратою бета-клітин, які виробляють інсулін, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну.

Клінічні ознаки. Класичними симптомами діабету є спрага, полідипсія (підвищене споживання води), поліурія (збільшення діурезу) і втрата ваги. Діагноз ЦД-1 базується на критеріях ВООЗ 1999 р.: концентрація глюкози, виміряна натще (не менше 8 год. після останнього прийому їжі) складає в венозній або капілярній крові більше 6,1 ммоль/л, у венозній плазмі крові — більше 7,0 ммоль/л; концентрація глюкози, виміряна через 2 год. після використання тесту на толерантність пероральної глюкози (або випадкове визначення глікемії в будь-який час доби, незалежно від прийому їжі) складає в венозній крові більше 10,0 ммоль/л, у капілярній крові або венозній плазмі крові більше 11,1 ммоль/л.

Діагностика. Для встановлення діагнозу необхідно визначати рівні цукру крові натще, гліколізованого гемоглобіну, інсуліну, С-пептиду, фруктозаміну, АТ IgE до глютамінкислої декарбоксилази (для диференційної діагностики ЦД-1 та ЦД-2), IgE до острівкового апарату підшлункової залози (маркер автоімунної деструкції β-клітин підшлункової залози).

Диференціально-діагностичні ознаки ЦД-1 та ЦД-2 наведено в таблиці 3.3.1.

Фармакотерапія. Мета фармакотерапії ЦД 1 типу — досягнення цільового рівня глікемії (менше або дорівнює 7,0%; для пацієнтів із макроангіопатією — менше або дорівнює 6,5%), який максимально запобігає розвитку та/або прогресуванню ускладнень. Основними завданнями індивідуального плану лікування пацієнтів з ЦД 1 типу є адекватна інсулінотерапія (пероральні цукрознижуючі препарати призначати не потрібно), корекція харчування, дозовані фізичні навантаження, відмова від шкідливих звичок, самоконтроль глюкози крові та навчання.

Метою інсулінотерапії є досягнення найкращого глікемічного контролю без частих або тяжких гіпо- та гіперглікемій. Для інсулінотерапії застосовуються інсуліни короткої, середньої та тривалої дії (табл. 3.3.2).

Базисні дози препаратів інсуліну розраховуються залежно від стану хворого та маси його тіла (табл. 3.3.3).

Правила введення інсуліну

1. Пацієнти, які застосовують ін’єкційний інсулін, повинні мати доступ до засобів введення інсуліну, які забезпечують їм оптимальне самопочуття, часто з використанням одного або більше типів ін’єкційних інсулінових шприц-ручок.
2. Пацієнти, які мають особливі зорові або психологічні проблеми, мають бути забезпечені засобами для введення інсуліну без голки, які вони можуть використовувати самостійно для точного дозування.
3. Ін’єкції інсуліну необхідно робити глибоко в підшкірну жирову клітковину. Щоб досягти цього, доступні голки мають бути відповідної для пацієнта довжини.
4. Пацієнти повинні бути поінформовані про те, що черевна стінка є місцем вибору для ін’єкцій інсуліну перед їдою.
5. Пацієнти повинні бути поінформовані, що суспензійний інсулін розширеної дії, наприклад інсулін-ізофан (НПХ), може дати більш тривалий профіль дії при введенні в підшкірну тканину стегна, а не в руку або черевну стінку.
6. Пацієнтам слід рекомендувати використовувати одну анатомічну ділянку для ін’єкцій в один і той самий час доби, але зі зміщенням місця ін’єкції у шкіру в цій ділянці.
7. Пацієнти повинні бути забезпечені відповідними контейнерами для збору використаних голок. Мають бути домовленості щодо утилізації цих контейнерів.
8. Стан місця ін’єкції слід перевіряти при диспансеризації, а також при виникненні нових проблем з контролем рівня глюкози в крові.
9. Засоби та пристрої для введення інсулінів (табл. 3.3.4)

Правила інсулінотерапії

1. Ін’єкції інсуліну на час прийому їжі мають забезпечуватися у вигляді ін’єкції немодифікованого (розчинного) інсуліну або аналогів швидкодіючого інсуліну перед основними прийомами їжі.
2. Аналоги інсуліну швидкої дії слід використовувати як альтернативу немодифікованому інсуліну:

А) за наявності нічної чи пізньої гіпоглікемії між прийомами їжі;

Б) тим, у кого вони дозволяють досягти цільового рівня контролю глюкози в крові без перекусів між основними прийомами їжі, і це є необхідним або бажаним.

3. Базове постачання інсуліну (у т. ч. нічного інсуліну) повинно забезпечуватися шляхом використання інсулін-ізофану (НПХ) або аналогів інсуліну тривалої дії (інсуліну гларгіну). Інсулін-ізофан (НПХ) слід вводити в години сну. Якщо дози аналога інсуліну швидкої дії, що вводиться під час їди або опівдні, недостатньо, необхідно розглянути введення інсулін-ізофану (НПХ) двічі на день (або частіше).
4. Аналоги інсуліну тривалої дії (інсуліну гларгін) слід застосовувати в таких випадках:

А) нічна гіпоглікемія під час застосування інсулін-ізофану (НПХ);

Б) ранкова гіперглікемія на інсулін-ізофані (НПХ) призводить до складного контролю денної глюкози в крові;

В) швидкодіючі препарати інсуліну використовуються для контролю рівня глюкози в крові під час прийому

їжі.

5. Схеми інсуліну двічі на день повинні використовуватися тими пацієнтами, які вважають кількість щоденних

ін’єкцій важливим питанням якості життя:

А) двофазні препарати інсуліну (премікси) часто є препаратами вибору в цих обставинах;

Б) премікс, двофазний аналог інсуліну швидкої дії,

може дати користь тим, хто схильний до гіпоглікемії в нічний час;

В) такі схеми два рази на день можуть також допомогти тим, кому складно дотримуватись часу обідньої ін’єкції інсуліну, а також пацієнтам з труднощами в навчанні, яким може знадобитися допомога від інших.

6. При значних змінах щоденного типу харчування і фізичної активності з причин умов праці та відпочинку потрібен ретельний і детальний моніторинг їх самоконтролю і схем ін’єкцій інсуліну. Є потреба у розгляді незвичайних типів і комбінацій усіх необхідних препаратів.
7. У пацієнтів, у яких передбачаються періоди голодування або сну після їди (наприклад, під час релігійних свят і постів або після нічної зміни), необхідно розглянути аналог інсуліну швидкої дії перед їдою (за умови, що їжа не пролонгована).
8. У пацієнтів із хаотичним і важко передбачуваним контролем рівня глюкози в крові (гіпер- і гіпоглікемія в будь-який час), а не зміною в раніше оптимізованій схемі інсуліну, слід враховувати таке:

А) ресуспендування інсуліну і техніку введення інсуліну;

Б) місця ін’єкцій;

В) навички самоконтролю;

Г) знання та навички самообслуговування;

Д) характер способу життя;

Е) психологічні та психосоціальні труднощі;

Є) можливі органічні причини, такі як гастропарез.

9. Безперервна підшкірна інфузія інсуліну (або інсулінова помпа) рекомендована як варіант за умови, що:

А) мультидозова інсулінотерапія (включаючи за необхідності застосування інсуліну гларгіну) була невдалою;

Б) пацієнт ставиться відповідально і компетентно до лікування.

10. Часткову заміну інсуліну для досягнення цільових рівнів глюкози в крові (тільки базальний інсулін або тільки інсулін перед їдою) не слід розглядати у пацієнтів, які починають інсулінотерапію, до тих пір, поки дефіцит острівкових β-клітин прогресує далі.
11. Пероральні цукрознижуючі препарати, як правило, не повинні використовуватися в лікуванні ЦД-1.