ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ

Цукровий діабет 2 типу — порушення вуглеводного обміну, в основі якого лежать інсулінорезистентність і відносна інсулінова недостатність або переважний дефект секреції інсуліну з інсулінорезистентністю.

Епідеміологія. Хворіють понад 60 млн осіб у світі. Поширеність захворювання складає від 1 до 3 % у різних країнах, а з урахуванням недіагностованих форм сягає понад 6 %. В Україні на діабет хворіють 1млн 300 тис. осіб, з яких 90 % хворі на ЦД 2 типу.

Етіологія. Спадкова схильність, ожиріння, низька фізична активність.

Патогенез полягає у зниженні чутливості периферичних тканин до інсуліну, інсулінорезистентності, порушенні секреції інсуліну.

Клінічни ознаки: спрага, сухість у роті, поліурія, поліфагія.

Лікування ЦД 2 типу складається з модифікації способу життя (дієтотерапія і фізичні навантаження) та використання цукрознижувальних препаратів. Дієта: помірно гіпокалорійное харчування (1000-1200 ккал для жінок, 1200-1600 ккал для чоловіків) та використання цукрозамінників.

Діагностика. Визначення концентрації глюкози в плазмі натще або при пробі на толерантність до глюкози.

Фармакотерапія. Виділяють декілька груп препаратів:

1) препарати, які посилюють секрецію інсуліну; стимулюють синтез і виділення інсуліну β-клітинами підшлункової залози: препарати сульфанілсечовини (ПСС) і несульфанілсечовини (глініди);

2) препарати, що знижують резистентність тканин до інсуліну й утворення глюкози в печінці, а також посилюють утилізацію глюкози тканинами: бігуаніди і тіазоліндіони;

3) препарати, що пригнічують усмоктування вуглеводів у шлунково-кишковому тракті: інгібітори α-глюкозидази і гуарем.

4) препарати, що пригнічують глюкозозалежну секрецію глюкагону на фоні підвищення рівня глюкози крові: інгібітори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4).

5) препарати, що підвищують виведення глюкози нирками: інгібітори натрійзалежного переносника глюкози 2 типу (SGLT2).

Бігуаніди — метформін (МТФ). Початкова доза 500 мг 1-2 рази на день перорально під час їжі, з подальшою титрацією дози через 5-7 днів до 850-1000 мг на один прийом, максимальна добова доза — до 3000 мг.

Новий клас пероральних препаратів — інгібітори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4): ситагліптин, вілдагліптин, саксагліптин. Механізм дії пов’язаний із пригніченням глюкозозалежної секреції глюкагону на фоні підвищення рівня глюкози крові. Показані пацієнтам із надлишком маси тіла або ожирінням, особам похилого віку з високим ризиком гіпоглікемії. Ситагліптин (янувія) призначається по 100 мг на добу в один прийом орально; вілдагліптин (галвус) — по 50 мг 1 раз на добу, якщо є необхідність, то добову дозу підвищують до 100 мг, але розподіляють на 2 рази, орально; саксагліптин (онгліза) — по 2,5 або 5 мг 1 раз на добу незалежно від прийому їжі; алогліптин (випідія) — по 50 мг 1 раз на добу орально.

Інкретиноміметики викликають глюкозозалежне посилення секреції інсуліну, відновлення першої фази секреції інсуліну, пригнічення секреції глюкагону, уповільнення випорожнення шлунка і зменшення споживання їжі. Ексенатид (byetta) уводять п/ш у ділянку стегна, живота або передпліччя. Початкова доза — 5 мкг, яку вводять 2 рази на добу за 1 годину до ранкового і вечірнього прийомів їжі. У разі пропуску ін’єкції препарату лікування триває без зміни дози. Через 1 місяць після початку лікування дозу препарату можна збільшити до 10 мкг 2 рази на добу. Ліраглутид (віктоза) застосовується спочатку по 0,6 мг на добу, через 1 тиждень дозу підвищують до 1,2 мг, але добова доза не перевищує 1,8 мг. Уводять 1 раз на добу п/ш у ділянку передньої черевної стінки, стегна або плеча в будь-який час незалежно від прийому їжі. Їх не рекомендовано застосовувати при тяжких порушеннях функції нирок, порушенні функції печінки, серцевій недостатності III-IV ФК (відповідно до класифікації NYHA), запальних захворюваннях кишечника, парезі шлунка, дітям до 18 років, гіперчутливості. Потрібна обережність при рецидивному панкреатиті.

Дозування препаратів сульфанілсечовини (глібенкламід, гліклазид, глімеперид, гліпізид, гліквідон) наведено в таблиці:

Лікування препаратами цієї групи починають із максимально низьких доз, за необхідності поступово збільшуючи один раз у 5-7 днів до отримання бажаного рівня глікемії. Пацієнтам із вираженою глюкозотоксичністю лікування можна відразу починати з максимальної дози, далі, якщо необхідно, знижуючи її в міру зменшення рівня глюкози крові. Прандіальні регулятори — препарати з короткою дією, що реалізують свої цукрознижувальні властивості шляхом гострої стимуляції секреції інсуліну. Репаглінід (0,5 мг 3-4 рази на добу) і натеглінід (120 мг 3-4 рази на добу) використовують перед кожним прийомом їжі.

Тіазолідиндіони, або сенситайзери, усувають резистентність тканин до інсуліну, що є основною причиною ЦД 2 типу, і чинять гіполіпідемічну дію. Піоглітазон призначається в початковій дозі 15-30 мг 1 раз на добу, добова доза не більше 45 мг. Інгібітори натрійзалежного переносника глюкози 2 типу зменшують реабсорбцію після фільтрації глюкози і знижують нирковий поріг для глюкози, тим самим поліпшуючи виведення глюкози нирками. Канагліфлозин (інвокана) приймають один раз на день у дозі 100 або 300 мг орально, бажано до сніданку. Таблетки слід ковтати цілими. Протипоказаннями до призначення є гіперчутливість до препарату або будь-якої допоміжної речовини, цукровий діабет 1 типу, діабетичний кетоацидоз, ниркова недостатність зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <45 мл/хв/1,73 м2; тяжка печінкова недостатність, непереносимість лактози, дефіцит лактази, глюкозогалактозна мальабсорбція; хронічна серцева недостатність III-IV ФК (за NYHA), вагітність і період грудного вигодовування, дитячий вік до 18 років. Дапагліфлозин (форксига) приймають по 10 мг 1 раз на добу для монотерапії та додаткової комбінованої терапії у комбінації з іншими цукрознижувальними лікарськими засобами, включаючи інсулін; емпагліфлозин (джардинс) — 10 мг 1 раз на добу як монотерапію й у складі комбінованої терапії з іншими лікарськими засобами незалежно від їжі. У пацієнтів, які добре переносять емпагліфлозин 10 мг 1 раз на добу або мають ШКФ ≥60 мл/хв/1,73 м2 і потребують більш суворого глікемічного контролю, доза може бути збільшена до 25 мг 1 раз на добу; максимальна добова доза становить 25 мг. У комбінації із сульфонілсечовиною або інсуліном слід розглянути можливість застосування сульфонілсечовини або інсуліну в низьких дозах з метою зменшення ризику гіпоглікемії. Ертугліфлозин (стеглатро) спочатку приймають по 5 мг вранці, максимальна добова доза — до 15 мг.

До засобів, що сповільнюють абсорбцію глюкози у кров, належать акарбоза і гуарем. Акарбоза призначається спочатку 50 мг під час вечері з поступовим збільшенням дози до 300 мг на добу (по 100 мг 3 рази на день). Гуарова камедь (гуарем) призначається по 1 пак. (5 г) або по 1 мірній ложці гранул (5 г) 3 рази на добу під час їжі.

Багатьом пацієнтам із ЦД 2 типу для досягнення і підтримки цільових значень глікемії монотерапії зазвичай буває недостатньо, тому застосувується комбінована терапія. Найкращі комбінації при ЦД 2 типу: метформін із ПСС, або ДПП-4, або αГПП-1, глініди або інсулін, ПСС з ексенатидом.

Основні комбіновані препарати: глібомед, галвусмед, амарил М, янумет, діанорм М.

Глібомет (глібенкломід + МТФ): початкова доза становить 2 таб. на добу під час їжі, максимальна добова доза препарату — до 2 г у перерахунку на метформін. Якщо необхідно, доза препарату має знижуватися поступово до мінімальної, що контролює рівень цукру в крові. Початкова доза галвусмет при неефективності монотерапії вілдагліптином може починатися з однієї таб. 50 мг / 500 мг 2 рази на добу, а після оцінки терапевтичного ефекту дозу можна поступово збільшувати. Початкова доза галвус мет при неефективності монотерапії метформіном залежить від дози вже прийнятого метформіну, починають з однієї таблетки 50 мг / 500 мг, 50 мг / 850 мг або 50 мг / 1000 мг 2 рази на добу. Амарил М (глімепірид із МТФ) призначають по 1 мг / 250 мг або 2 мг / 500 мг 1-2 рази на добу до або під час їжі. Янумет (ситагліптин із МТФ) призначають по 50 мг /500 мг або 50 мг /1000 мг 2 рази на добу. Діанорм М (гліклазид із МТФ) призначають по 1-2 таб. 1-2 рази на добу до або під час прийому їжі, але не більше 4-х таб. на добу. Віпдомет™ (12,5 мг / 500 мг (1000 мг) (МТФ з алогліптином) слід приймати по 1 таб. 2 рази на добу під час прийому іжі, поступово збільшуючи дозу з метою зменшення небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, пов’язаних із метформіном. Таблетки ковтають цілими, не розжовуючи. Неприпустимий прийом подвійної дози.

Для лікування ЦД використовується людський інсулін, отриманий напівсинтетичним або біосинтетичним шляхом. Показаннями для інсулінотерапії при ЦД 2 типу є кетоацидоз, глікозильований гемоглобін понад 9 %, оперативне втручання (призначають тимчасове переведення) та декомпенсація супутньої патології, неефективність максимальних доз цукрознижувальних препаратів.

Рекомендовано уводити інсулін короткої дії під шкіру живота, інсулін із середньотривалою дією — під шкіру плеча або стегна. Швидкість усмоктування інсуліну збільшується при розігріванні місця уведення.