Дифтерія — гостра інфекційна хвороба з повітряно-краплинним шляхом передачі, що спричиняється токсигенними коринебактеріями та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, токсичним ураженням серцево-судинної, нервової систем, надниркових залоз, нирок.

Eпідеміологія. Протягом всієї історії дифтерія була однією з найстрашніших інфекційних хвороб у всьому світі, яка спричиняла руйнівні епідемії, головним чином серед дітей. Після запровадження Розширеної програми з імунізації в 1974 році захворюваність на дифтерію різко скоротилася у всьому світі. Дифтерія є серйозною проблемою для здоров’я в країнах з поганим охопленням масовою вакцинацією.

 Етіологія. Збудником дифтерії є Соrуnеbacterium diphtheriaе. Дифтерійна паличка є аеробом, виділяє екзотоксин, який обумовлює основні симптоми дифтерії. Джерелом інфекції є хвора людина (з останнього дня інкубаційного періоду до 10–25-го дня хвороби) і бактеріоносїї. Основний механізм зараження — повітряно-краплинний. Внаслідок стійкості збудника в зовнішньому середовищі можливий контактний шлях передачі через предмети, третіх осіб.

Патогенез. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки піднебінних мигдаликів, носа, глотки, гортані, статевих органів, кон’юнктива, пошкоджена шкіра, де збудник розмножується й продукує екзотоксин. На місці проникнення збудника екзотоксин викликає коагуляційний некроз епітелію, ураження судин. Внаслідок контакту фібриногену крові, що пропотіває з судин, з некротизованими тканинами утворюється фібринозна плівка. Потрапивши  в кров, токсин уражує органи кровообігу і нервову систему, надниркові залози, нирки.

Клінічні ознаки. Розрізняють дифтерію зіва (мигдаликів, глотки, 85–90% випадків), гортані, носа, шкіри, а іноді і кон’юнктиви або геніталій. За ступенем інтоксикації дифтерія поділяється на нетоксичну, субтоксичну, геморагічну, гіпертоксичну, за поширенням нальоту — на локалізовану та поширену.

Дифтерія зіва. Тривалість інкубаційного періоду — від 2 до 10 днів (частіше 3–5 днів). Початок хвороби гострий, температура підвищується до 38–40 ^оС, симптоми інтоксикації (головний біль, слабкість, анорексія) виражені помірно або значно (при токсичних формах). З’являється біль у горлі під час ковтання. Мигдалики збільшуються, набрякають, відзначається їх гіперемія, вкриті фібринозним нальотом (еластична плівка білувато-сірого або білого кольору, щільно з’єднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді). Збільшуються реґіонарні лімфатичні вузли. При токсичній формі дифтерії мигдалики різко збільшені, можуть змикатися, дихання через рот утруднено, голос набуває носового відтінку, плівчасті нальоти поширюються на всю поверхню мигдаликів та поза їх межами, спостерігається набряк підшкірної клітковини шиї, натискання на який не залишає ямок. В клінічному аналізі крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ.

Дифтерія гортані (дифтерійний круп). Захворювання починається поступово, симптоми загальної інтоксикації виражені помірно. Виділяють 3 стадії:

1. Дисфонічна стадія характеризується осиплістю голосу, грубим «гавкаючим» кашлем, болісністю гортані при пальпації.
2. Стенотична стадія проявляється шумним диханням, афонією, участю в акті дихання допоміжної мускулатури. Стенотична стадія переходить в передасфіктичну фазу з ознаками різкого неспокою, підвищенням потовиділення, послабленням дихання, тахікардією.
3. Асфіктична стадія — неспокій, що змінюється на сонливість, ціаноз, хворий може загинути від асфіксії.

Ускладнення. Кардіопатія, міокардит, токсична полінейропатія, токсичний нефроз, паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія, гостра ниркова недостатність.

Діагностика. Загальний аналіз крові, посів із зіва, виявлення токсину методом тесту Елека, сироваткові антитіла до дифтерійного токсину, рівень тропоніну І, який корелює з тяжкістю міокардиту.

Фармакотерапія. 1. Для специфічної патогенетичної фармакотерапії застосовують дифтерійний антитоксин (ДифАТ) — це гіперімунна кінська сироватка. ДифАТ лише нейтралізує циркулюючий токсин, який ще не зв’язався із тканинами організму, тому швидке введення (впродовж 3-х днів від появи симптомів) має вирішальне значення. Затримка при застосуванні підвищує ризик віддалених наслідків, таких як міокардит та неврит. Дифтерійний антитоксин слід призначати у випадку класичної дифтерії органів дихання, не чекаючи лабораторного підтвердження. Перед введенням ДифАТ пацієнта слід перевірити на чутливість до кінської сироватки, а за необхідності десенсибілізувати. Сироватку вводять в/м у ділянку верхньої третини передньо-зовнішньої поверхні стегна та в сідницю. Дозування сироватки залежно від форми дифтерії: при назальній формі –  10 000–20 000 в/м; при тонзилярній формі – 15 000–25 000 в/м або в/в; при глотковій або гортанній формі –  20 000–40 000 в/м або в/в, при комбінованих типах або затримці діагностики  – 40 000–60 000 в/в.

2. Етіотропна фармакотерапія: призначення антибіотиків з групи макролідів або пеніцилінів. Розпочинають фармакотерапію з парентерального введення бензилпеніциліну або еритроміцину, які необхідно застосовувати доти, поки пацієнт не зможе легко ковтати, після чого слід продовжувати пероральне використання антибіотика. При непереносимості еритроміцину (за наявності шлунково-кишкових побічних ефектів) слід призначати альтернативний макролід, такий як азитроміцин або кларитроміцин.

Рекомендовані пеніциліни: прокаїну пеніцилін G – дітям 25–50 тис Од/кг/добу, дорослим 12 млн. Од/добу в/м 2 р/добу протягом 14 днів; бензилпеніциліну натрієва сіль – дітям віком до 1 року 50–100 тис.; старше 1 року — 50 тис.; за необхідності дозу можна збільшити до 200–300 тис., дорослим при середній тяжкості —  1–2 млн.,  при тяжких інфекціях 10–20 млн. в/м 4–6 р/добу протягом 14 днів

Серед макролідів рекомендують еритроміцин 40–50/кг/добу, максимум 2000/добу в/в 4 р/добу, з подальшим внутрішнім застосуванням по 125–500 мг  4 р/добу; азитроміцин – в першу добу 500 мг, з 2–5 доби — 250–500мг внутрішньо 1 р/добу; кларитроміцин по 250 мг внутрішньо 2 р/добу.

3. Патогенетична терапія:

3.1. Неспецифічна дезінтоксикаційна терапія розчинами електролітів, кровозамінниками та перфузійними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з урахуванням добової потреби в рідині і патологічних витрат.

Серед електролітів застосовують розчини для інфузій ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль, квартосоль. Препарат протягом першої години вводять струминно у кількості, що відповідає 7–10% маси тіла хворого. У подальшому краплинне введення проводити протягом 24–48 год. зі швидкістю 40–120 крап./хв.

Також рекомендовані р-н Рінгера для інфузій – в/в краплинно зі швидкістю інфузії для дорослих —  60–80 крап./хв. або струминно, звичайна доза для дорослого становить до 1–2 л/добу; р-н Рінгера лактат для інфузій – в/в краплинно зі швидкістю 60 крап./хв., макс. добова доза для дорослих становить 40 мл/ кг/добу (у середньому 2500 мл ); стерофундин – в/в краплинно, дорослим і дітям віком від 12 років: від 500 мл до 3 л/добу; дітям віком від 28 днів до 12 років: від 20 мл до  100 мл/кг маси тіла/добу; йоностерил –в/в краплинно,  дорослим 40 мл/кг маси тіла/добу, швидкість інфузії дорослим — 5 мл/кг маси тіла/год, дітям — 2–8 мл/кг маси тіла/год., але значення варіюються залежно від віку. Доза 500–2000 мг/добу.

Серед кровозамінників та перфузійних розчинів призначають геласпан в/в краплинно, дорослим і дітям  з масою тіла більше  25 кг застосовують  500 мл зі швидкістю  500 мл за 30 хв.; тетраспан – в/в краплинно, дорослим 50 мл/кг маси тіла/добу, швидкість інфузії — 20 мл/ кг маси тіла/год; гідроксиетилкрохмаль (ГЕК) – в/в краплинно, дорослим і дітям старше 12 років — 33 мл/кг маси тіла/добу (6% розчину) та 20 мл/ кг маси тіла/добу (10% розчину), швидкість інфузії — 22 мл/ кг маси тіла/год.

Загальна кількість уведеного розчину має відповідати об’єму рідини, втраченої з екскрементами, блювотними масами, сечею та потом. Баланс уведеної та втраченої рідини визначається кожні 6 год.

3.2. Глюкокортикостероїди — преднізолон у дозі 2– 3 мг/кг при середньотяжкій формі та у дозі 10–20 мг/кг при тяжкій формі.

4. Симптоматична терапія.

4.1. Місцева санація ротоглотки — полоскання та орошення ротоглотки дезінфікуючими розчинами.

Специфічна профілактика. Ізоляція контактних хворих завершується після ізоляції хворого або носія токсигенних мікробів, заключної дезінфекції і одноразового негативного бактеріального обстеження слизу з зіва та носа. Специфічна профілактика здійснюється планово всьому населенню. Всі діти в усьому світі повинні бути імунізовані проти дифтерії. Прищеплюються діти у 2 місяці (перше щеплення), у 4 місяці (друге щеплення), у 6 місяців (третє щеплення) та у 18 місяців (четверте щеплення). Вакцинація проводиться вакциною кашлюково-дифтерійно-правцевою адсорбованою (АКДП-вакцина). Ревакцинацію проти дифтерії проводять у 6 років анатоксином дифтерійно-правцевим (АДП), наступну у 16 років — анатоксином дифтерійно-правцевим зі зменшеним вмістом антигену (АДП-М).

Склад вакцин та методи введення наведені в табл. 39.

Таблиця 39.

Вакцини для специфічної профілактики дифтерії

Назва вакцини	Склад вакцини	Спосіб застосування
Бактеріальні вакцини
АКДП	дифтерійний анатоксин – не менше 15 Lf; кашлюкові бактерії – 10 МОО; правцевий анатоксин – 5 ОЗ.	В/м. Рекомендоване місце щеплення для немовлят – передньо-латеральна поверхня стегна, для дітей старше 3 років – дельтоподібний м’яз.
Інфанрікс	дифтерійний анатоксин – не менше 30 МО; правцевий анатоксин – не менше 40 МО; детоксикований кашлюковий анатоксин – 25 мкг; філаментозний гемаглютинін – 25 мкг; пертактин – 8 мкг.	Глибоко в/м
Інфанрікс-гекса	дифтерійний анатоксин – не менше 30 МО; правцевий анатоксин – не менше 40 МО; детоксикований кашлюковий анатоксин  – 25 мкг; філаментозний гемаглютинін – 25 мкг; пертактин – 8 мкг; інактивований вірус поліомієліту типу 1,2,3; полісахарид Haemophilus influenzae типу b, 10 мк.	Глибоко в/м
Пентаксим	дифтерійний анатоксин – не менше 30 МО; правцевий анатоксин – не менше 40 МО; кашлюковий анатоксин  – 25 мкг; філаментозний гемаглютинін – 25 мкг; інактивований вірус поліомієліту типу 1,2,3; полісахарид Haemophilus influenzae типу b, 10мк.	В/м. Рекомендоване місце щеплення для немовлят– передньо-латеральна поверхня стегна, для дітей старше 3 років – дельтоподібний м’яз.
Бустрикс	дифтерійний анатоксин – 2 МО; правцевий анатоксин – не менше 20 МО; кашлюковий анатоксин  – 8 мкг; філаментозний гемаглютинін – 8 мкг; пертактин – 8 мкг.	Глибоко в/м в дельтоподібний м’яз.
АДП	дифтерійний анатоксин – не менше 15 Lf; кашлюкові бактерії – 10 МОО; правцевий анатоксин -5 ОЗ.	Глибоко в/м в дельтоподібний м’яз. Для чергової ревакцинації проти дифтерії та правця у дітей віком 6 років.
АДП-М	дифтерійний анатоксин -5 Lf; правцевий анатоксин – 5 ОЗ.	Глибоко в/м в дельтоподібний м’яз. Для чергової ревакцинації проти дифтерії та правця у дітей віком 7 років та дорослих.