ГІПЕРТОНІЧНИЙ КРИЗ

Гіпертонічний криз (ГК) — це раптове підвищення систолічного і/або діастолічного АТ (САТ і/або ДАТ) до індивідуально високих величин, що супроводжується появою або посиленням розладів мозкового, коронарного і ниркового кровообігу, а також вираженими порушеннями функції вегетативної нервової системи.

Етіологія. Нервово-психічні стреси; інтенсивне фізичне навантаження; прийом напередодні великої кількості води і солоної їжі; коливання метеорологічних умов; зловживання алкоголем, кавою; інтоксикація кокаїном, амфетамінами та ін.; інтенсивне куріння; еклампсія; оперативні втручання; раптова відміна бета-адреноблокаторів, клонідину, лікування глюкокортикоїдами, трициклічними антидепресантами, НПЗЗ.

Патогенез. Взаємодія системних та локальних факторів призводить до підвищення АТ, формування системних та локальних гемодинамічних порушень, наслідком яких є розвиток тканинної та органної патології.

Класифікація ГК

1. Неускладнені ГК (нейровегетативний, водно-сольовий або судомний) характеризуються відсутністю ураження органів-мішеней і потребують поступового зниження АТ на 15–25% або до АТ нижче ніж 160/110 мм рт. ст. за 12–24 год.
2. Ускладнені ГК супроводжуються ознаками погіршення мозкового, коронарного, ниркового кровообігу і потребують зниження АТ протягом 20–30 хв.

Клінічні ознаки ГК:

• нейровегетативна форма: переважне підвищення САТ, озноб, збудження, страх, гіперемія шкіри, спрага, головний біль, нудота, розлади зору, прискорене, рясне сечовипускання;
• водно-сольова форма: переважне підвищення ДАТ, сонливість, млявість, блідість, набряклість, головний біль, нудота, блювота, парестезії, геміпарези, афазія, диплопія;
• судомна форма: психомоторне збудження, головний біль, запаморочення, нудота, блювота, розлади зору, втрата свідомості, судоми.

Виділяють такі ускладнення ГК:

1. Цереброваскулярні: гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт, субарахноїдальний та/або внутрішньочерепний крововилив); гостра гіпертонічна енцефалопатія з набряком мозку.
2. Кардіальні: гостра серцева недостатність (набряк легенів); інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром.
3. Гостре розшарування аорти, розрив аневризми аорти.
4. Гостра ниркова недостатність.
5. Гостра ретинопатія з крововиливом у сітківку ока.

Для фармакотерапії ГК застосовують препарати:

• альфа-адреноблокатори: лабеталол, пропранолол;
• АК короткої дії: ніфедипін;
• інгібітори АПФ: еналаприлат;
• альфа-адреноміметики: клонідин;
• петльові діуретики: фуросемід;
• осмотичні проносні засоби: магнію сульфат;
• засоби, що впливають на серцево-судинну систему: бендазол;
• вазодилататори: нітрогліцерин.

Купірування нейровегетативної форми ГК: ніфедипін по 10 мг під язик кожні 30 хв., або клонідину 0,15 мг всередину, потім по 0,075 мг через 1 год. до отримання ефекту, або поєднання цих препаратів. За відсутності ефекту: клонідину 0,1 мг в/в крап. повільно, поступово підвищуючи швидкість введення до досягнення необхідного АТ; при недостатньому ефекті — фуросеміду 40 мг в/в. При емоційному напруженні — додатково діазепаму 5–10 мг всередину, в/м або в/в; при збереженні тахікардії — пропранололу 20– 40 мг під язик або всередину.

Купірування водно-сольової форми ГК: фуросеміду 40– 80 мг всередину одноразово і ніфедипіну по 10 мг під язик кожні 30 хв. до отримання ефекту; або фуросеміду 20 мг всередину одноразово ікаптоприлу+гідрохлортіазиду 6,25 мг під язик або всередину, а потім по 25 мг кожні 30–60 хв. до отримання ефекту. При недостатньому зниженні АТ — фуросеміду 20–40 мг в/в.

Купірування судомної форми ГК: діазепаму 10–20 мг в/в до усунення судом, додатково — магнію сульфату 2,5 г в/в дуже повільно; фуросеміду 40–80 мг в/в.

Купірування ГК, ускладненого геморагічним інсультом або субарахноїдальним крововиливом (цільовий рівень САТ нижче ніж 180–160 мм рт. ст., стабілізація АТ на рівні, що перевищує на 5–10% мм рт. ст. звичний для хворого рівень АТ): лабеталолу в/в по 20 мг одним болюсом і повторювати по 20–80 мг кожні 10 хв. або повільно у вигляді краплинної інфузії (50–200 мг/добу) в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози (максимальна загальна доза — 300 мг); есмололу 250–500 мкг/кг в/в болюсно або 50–100 мкг/кг/хв. в/в крап.; або урапідилу 1,25–2,5 мг в/в болюсно, потім в/в крап. 5–40 мг/год. Німодипінупо 30 мг (1 табл.) 3 р/добу всім пацієнтам (попередження мозкового вазоспазму). Магнію сульфату 1–2,5 г на 100 мл фіз. розчину в/в крап. протягом 7–10 хв., потім в/в крап. 1–2 г/год. За наявності протипоказання до застосування магнію сульфату — ніфедипіну 5–20 мг під язик (розжувати), а за неможливості використовувати такий шлях введення (наприклад, при комі) бендазол в/в або в/м у дозі 30–40 мг.

Купірування ГК, ускладненого ішемічним інсультом (цільовий рівень САТ нижче ніж 180–160 мм рт. ст.): есмололу 250–500 мкг/кг в/в болюсно або 50–100 мкг/кг/хв. в/в крап.; або урапідилу 1,25–2,5 мг в/в болюсно, потім в/в крап. 5–40 мг/год.; або метопрололу 5–10 мг в/в болюсно; або еналаприлату 0,625–1,250 мг в/в в 20 мл 0,9% фіз. розчину.

Купірування ГК, ускладненого нападом стенокардії (середній АТ, має бути знижений на 60–100 мм рт. ст.): нітрогліцерину таблетки (краще аерозоль), 0,5 мг під язик і відразу 10 мг в/в крап.; при недостатньому ефекті — пропранололу 20–40 мг під язик або метопрололу 5–10 мг в/в болюсно.

Купірування ГК, ускладненого набряком легень: нітрогліцерину, таблетки (краще аерозоль), 0,4–0,5 мг під язик і відразу 10 мг в/в крап. в 100 мл фіз. розчину, збільшуючи швидкість з 25 мкг/хв. до одержання ефекту; фуросеміду 40–80 мг в/в повільно; оксигенотерапія. За відсутності ефекту — урапідилу 1,25–2,5 мг в/в болюсно, потім в/в крап. 5–40 мг/год.; або еналаприлату 0,625–1,250 мг в/в у 20 мл 0,9% фіз. розчину.

Купірування ГК, пов’язаного з раптовою відміною гіпотензивних засобів: застосовують швидкодіючі лікарські форми відповідного антигіпертензивного препарату (клонідину 0,1 мг в/в, або пропранололу 20–40 мг під язик, або ніфедипін по 10 мг під язик).

Не рекомендовано:

1. Через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.
2. Сублінгвальне та внутрiшньом’язове введення антигіпертензивних препаратів у зв’язку з непередбаченим фармакодинамічним ефектом.
3. Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування ГК протипоказано, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати.