ГІПОТИРЕОЗ

Гіпотиреоз — клінічний синдром, спричинений тривалим і стійким дефіцитом гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) в організмі або зниженням їх біологічного ефекту на тканинному рівні.

Епідеміологія. Поширеність гіпотиреозу серед населення постійно збільшується. У дорослих частота його серед жінок становить від 1,4 до 2%, а серед чоловіків — 0,2%. В Україні зареєстровано 90 884 тис. хворих на гіпотиреоз. Найбільша поширеність гіпотиреозу спостерігається у віковій групі понад 60 років. Так, серед обстежених відсоток хворих на гіпотиреоз досягає 6% серед жінок і 2,5% у чоловіків. Частота вродженої форми гіпотиреозу у дітей становить 1 : 3000–4000.

Етіологія. Гіпотиреоз може бути: • первинний: викликаний захворюваннями щитоподібної залози; • вторинний: викликаний захворюваннями в гіпоталамусі або гіпофізі. Первинний гіпотиреоз Первинний гіпотиреоз відбувається через захворювання щитоподібної залози. Спостерігається збільшення тиреотропного гормону (ТТГ). Виділяють три найбільш часті причини:

– Йодний дефіцит. Україна належить до країн з недостатнім йодним забезпеченням. Йод є необхідним компонентом тиреоїдного гормоногенезу. У випадку, коли його недостатньо, вивільнюється більша кількість ТТГ, що призводить до розростання щитоподібної залози з метою збільшення функціональної поверхні. Таким чином розвивається зоб. Дефіцит йоду може призвести до вродженого гіпотиреозу. Вроджений гіпотиреоз (раніше мав назву ендемічний кретинізм) є однією з основних причин розумової відсталості.

 – Аутоімунні процеси (синдром Хашимато). Супроводжується дифузною паренхіматозною лімфоцитарною інфільтрацією, зокрема В-лімфоцитами. Впливаючи на гормональноактивні клітини щитоподібної залози, антитіла викликають деструктивні зміни в тиреоцитах. Як наслідок — знижується функція щитоподібної залози і зменшується вироблення тиреоїдних гормонів, що призводить до підвищення синтезу ТТГ та розвитку гіпотиреозу, через що ЩЗ практично втрачає свої функції.

– Посттерапевтичний гіпотиреоз розвивається після прийому літію, аміодарону, інтерферон-альфа, інтерлейкіну або після проведення терапії радіоактивним йодом та хірургічного втручання.

 – Променева терапія — одна з причин виникнення гіпотиреозу. Функції щитоподібної залози (контроль ТТГ) після опромінення слід оцінювати з інтервалом від 6 до 12 місяців.

 – Рідкісні спадкові ферментативні дефекти можуть змінювати синтез гормонів щитоподібної залози і викликати зобний гіпотиреоз.

Вторинний гіпотиреоз Вторинний гіпотиреоз виникає, коли гіпофіз виробляє недостатньо ТТГ. Коли дефіцит секреції ТТГ відбувається через недостатність секреції гіпоталамусом тиреотропін-рилізинг-фактора (Тіроліберину), виникає третинний гіпотиреоз.

Клінічні ознаки. Симптоми і ознаки первинного гіпотиреозу часто є незначними. Слід пам’ятати, що можуть бути задіяні різні системи органів. • Метаболічні прояви: чутливість до холоду, незначне збільшення маси тіла (через затримку рідини і зниження метаболізму), переохолодження. • Неврологічні прояви: зниження пам’яті, парестезії рук і ніг (часто через кистьовий тунельний синдром); уповільнення фази розслаблення глибоких сухожильних рефлексів. • Психічні прояви: зміни настрою, тьмяний вираз обличчя, деменція або психоз. • Дерматологічні прояви: набряк обличчя, мікседема, рідке та сухе волосся, груба, суха шкіра; каротинемія, особливо помітна на долонях і підошвах (викликана відкладенням каротину в багатих ліпідами шарах епідермісу); макроглосія. • Очні прояви: періорбітальна пухлина через інфільтрацію з мукополісахаридів гіалуронової кислоти і хондроїтинсульфату. • Шлунково-кишкові прояви: запор. • Гінекологічні прояви: менорагії або вторинна аменорея. • Серцево-судинні прояви: низька частота серцевих скорочень, збільшене серце при обстеженні та візуалізації. • Інші прояви: плевральні або черевні випоти, хрипкий голос і повільна мова. Ознаки вторинного гіпотиреозу у жінки: аменорея, суха (не груба) шкіра, сухе волосся, депігментація шкіри, мінімальна макроглосія, атрофія грудей, низький артеріальний тиск, випіт плевральний не відбувається. Гіпоглікемія є поширеною через супутню надниркову недостатність. Мікседематозна кома є небезпечним для життя ускладненням гіпотиреозу, як правило, відбувається у пацієнтів з тривалою історією гіпотиреозу. Її характеристики: значна гіпотермія (температура 24–32,2 о C), арефлексія, судоми, пригнічене дихання. Провокуючі фактори: інфекції, травми, препарати, які пригнічують ЦНС, вплив холоду.

Субклінічний гіпотиреоз характеризується підвищенням рівня ТТГ в сироватці крові, але у пацієнтів відсутні будь-які симптоми гіпотиреозу та Т4 знаходиться у нормі.

Діагностика. Визначення в сироватці крові рівня трийодтироніну, тироксину, ТТГ, антитіл до тиропероксидази, антимікросомальних антитіл, тиреоглобуліну, йоду у сечі.

Фармакотерапія. Гіпотиреоз є абсолютним показом для замісної терапії, як правило, протягом усього життя. Левотироксин є ЛЗ першого вибору у монотерапії (табл. 3.3.5). Правила прийому левотироксину: Левотироксин приймається внутрішньо за 30–60 хв. перед їдою. Добова доза підбирається індивідуально. Лікування розпочинається з малої дози (12,5–25,0 мкг/добу), підвищується кожні 2–4 тижні аби досягти оптимальної дози протягом 3 місяців. У більшості пацієнтів доза становить 50–100 мкг/добу (рівень ТТГ має бути у межах норми, оптимально у діапазоні 2–4 мМО/л). У літніх пацієнтів, якщо відомо, що хвороба триває довго або із супутнім захворюванням серця, доза — 12,5 мкг/добу, збільшується кожні 3–5 тижнів. У районах з достатнім рівнем йоду не слід застосовувати препарати йоду в терапії гіпотиреозу, за винятком періоду вагітності. Контроль лікування: рівень ТТГ визначається не раніше, ніж через 3 тижні після останньої зміни дози левотироксину. Збільшення підібраної раніше замісної дози (під контролем ТТГ) може бути необхідне у випадках: 1) порушення всмоктування левотироксину при п/о введенні (запальні стани слизової оболонки травного тракту); 2) необхідність одночасного прийому ЛЗ, що гальмують всмоктування левотироксину (наприклад, холестираміну, препаратів алюмінію, кальцію, сполук заліза) зі збереженням кількагодинного інтервалу між прийомом таких ЛЗ; 3) початок прийому ЛЗ, що містять естрогени (наприклад, оральних контрацептивів).

Особливості фармакотерапії гіпотиреозу для вагітних:

1. В усіх вагітних жінок, а також і у тих, що лікуються з приводу гіпотиреозу, аутоімунного тиреоїдиту у стані еутиреозу, слід застосовувати додатково йодид калію; добова доза йоду складає 150 мкг для жінок репродуктивного віку і 250 мкг для жінок перед планованою вагітністю і під час вагітності та лактації.
2. При гіпотиреозі (навіть субклінічній формі) у вагітних жінок слід розпочинати лікування левотироксином одразу в дозі, яка б компенсувала потребу; якщо гіпотиреоз діагностовано перед вагітністю — необхідно збільшити дозу на 30–50%, зазвичай на 4–6 тижні вагітності; у більшості жінок після пологів слід зменшити дозу левотироксину. У першій половині вагітності необхідно моніторувати рівень ТТГ кожні 4 тижні, між 26 і 32 тижнями вагітності — визначити рівень ТТГ принаймні один раз. Визначення рівня тироксину не дозволяє детально оцінити тиреометаболічний стан під час вагітності.