ГНІЙНІ МЕНІНГІТИ

Гнійні менінгіти — група захворювань центральної нервової системи бактеріальної етіології, в основі виникнення яких лежить гнійне запалення оболонок мозку. Слід розрізняти первинні менінгіти — самостійні захворювання оболонок мозку і вторинні менінгіти — виникають на тлі загальних інфекцій або місцевого інфекційного ураження будь-якого органа.

Етіопатогенез. Етіологічним збудником первинного (епідемічного цереброспінального) менінгіту є Neisseria meningitidis. Інфекція передається контактним і повітряним шляхом від хворої людини, яка є основним джерелом інфекції. Вхідними воротами для збудника є слизова оболонка зіву і носоглотки, звідки інфекція поширюється гематогенним шляхом в оболонки головного та спинного мозку.

Етіологічним збудником вторинного гнійного менінгіту є пневмокок, стафілокок, стрептокок, гемофільна паличка, ентерокок, сальмонела. Джерелами інфекції є отогенні, риногенні інфекції, сепсис, абсцес легень тощо. Із цих джерел інфекція може проникати у субарахноїдальний простір контактним, периневральним, гематогенним, лімфогенним шляхами.

Клінічні ознаки. Для гнійного менінгіту характерні три основні синдроми: загальноінфекційний, загальномозковий та менінгеальний. Проявами загальноінфекційного синдрому є гострий початок хвороби, гіпертермія, озноб, млявість, блідість шкіри, відмова від їжі і пиття, брадикардія. Проявами загальномозкового синдрому є інтенсивний головний біль розпираючого характеру переважно в лобно-скроневій ділянці, повторна або багаторазова блювота, не пов’язана з прийомом їжі, порушення свідомості (психомоторне збудження, кома), судоми. Менінгіальними симптомами є ригідність потиличних м’язів — обмеження або неможливість пасивного згинання голови, що робить неможливим наближення підборіддя хворого до груднини внаслідок ригідності потиличних м’язіврозгиначів голови; симптом Керніга — неможливо розігнути ногу хворого, зігнуту в тазостегновому та колінному суглобах, через рефлекторне підвищення тонусу м’язів-згиначів гомілки; верхній симптом Брудзинського — при пасивному наближенні голови хворого до груднини в положенні лежачи на спині його ноги згинаються в колінних і тазостегнових суглобах; нижній симптом Брудзинського — при пасивному згинанні однієї ноги хворого в колінному і тазостегновому суглобах інша нога згинається аналогічним чином; симптом Лессажа, або «підвішування», — мимовільне підтягування ніжок до живота і тривала їх фіксація в такому положенні за рахунок згинання їх в тазостегнових та колінних суглобах у дитини віком до 1 року, яку беруть під пахви двома руками. При менінгококовому менінгіті можлива поява петехіального висипу. Діагностика. Із метою установлення діагнозу проводяться такі методи дослідження: загальний аналіз крові, в якому виявляється нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищення ШОЕ; аналіз ліквору, в якому вивляєтся нейтрофільний плеоцитоз (тобто збільшення кількості нейтрофілів), підвищений рівень білка, зниження цукру і хлоридів; бактеріоскопічне дослідження осаду ліквору і мазків крові для виявлення збудника; бактеріологічні посіви ліквору, крові, слизу з носогорла для виділення збудника; серологічні методи (реакція аглютинації латексу, зустрічного імуноелектрофорезу) для визначення антигену збудника.

Фармакотерапія. Основними напрямами фармакотерапії гнійного менінгіту є етіотропна антибактеріальна терапія; патогенетична терапія, яка включає дезінтоксикаційну терапію та заходи щодо зниження набряку мозку; симптоматична терапія, спрямована на зменшення гіпертермії та купірування судом.

Етіотропна терапія. Вибір препарату для проведення етіотропної антибактеріальної терапії гнійного менінгіту залежить від штаму збудника. Якщо етіологічним фактором гнійного менінгіту є грамнегативні коки, то рекомендовано застосування пеніциліну або цефтріаксону, якщо є дані про пеніцилін-резистентність менінгокока. Якщо збудником гнійного менінгіту є грампозитивні коки, то антибіотиками вибору є комбінація ванкоміцину з цефтріаксоном або цефотаксим. Якщо гнійний менінгіт викликаний грампозитивними бацилами, то необхідно застосування комбінації ампіциліну з амікацином. Якщо збудником гнійного менінгіту є грамнегативні бацили, то препаратами вибору є цефтріаксон в комбінації з амікацином або цефтазидим у комбінації з амікацином, якщо менінгіт викликаний синьогнійною паличкою.

При менінгіті незначної тяжкості або асоційованому з менінгококовою інфекцією стартовим антибіотиком може бути бензилпеніцилін по 18-24 млн ОД на добу в/в з інтервалом 4 год. Із групи пеніцилінів також можуть бути застосовані ампіцилін по 12 г на добу в/в з інтервалом 4 год й оксацилін по 9-12 г на добу в/в з інтервалом 4 год. При тяжких формах менінгіту на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратами вибору є цефалоспорини ІІІ покоління: цефотаксим — по 12 г на добу в/в з інтервалом 6 год, цефтріаксон — по 4 г на добу в/в з інтервалом 12-24 год, цефтазидим — по 6 г на добу в/в з інтервалом 8 год.

Для проведення етіотропної фармакотерапії гнійного менінгіту у дорослих також застосовують групу глікопептидів (ванкоміцин — по 2 г на добу в/в з інтервалом 6-12 год) і групу аміноглікозидів: амікацин — по 15-20 мг/кг на добу з інтервалом 12 год, гентаміцин — по 5 мг/кг на добу в/в з інтервалом 8 год, тобраміцин — по 5 мг/кг на добу в/в з інтервалом 8 год.

За відсутності позитивної динаміки від стартової терапії протягом 48-72 год, а також за наявності алергічних реакцій на пеніциліни у хворого альтернативними препаратами є амфеніколи: хлорамфенікол — по 4 г на добу в/в з інтервалом 6 год. Як альтернативна група антибіотиків також застосовуються фторхінолони: ципрофлоксацин — по 1,2 г на добу з інтервалом 12 год.

Етіотропна антибактеріальна терапія гнійного менінгіту у дітей залежить від віку. Якщо вік хворої дитини до 4 тижнів, то антибіотиками вибору є ампіцилін у комбінації з цефотаксимом або амікацин; у віці від 1 до 3 місяців препаратами вибору є комбінація ампіциліну з цефотаксимом або ванкоміцин; у віці від 3 місяців до 18 років рекомендована комбінація цефтріаксону або цефотаксиму із ванкоміцином (якщо є підозра на пневмококову етіологію менінгіту). Етіотропну антибактеріальну фармакотерапію гнійного менінгіту у дітей починають з групи пеніцилінів (бензилпеніцилін — по 300-500 тис. ОД/кг на добу), також можуть бути застосовані пеніциліни широкого спектра дії (ампіцилін — по 150-200 мг/кг на добу). При тяжких формах менінгіту на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратами вибору є цефалоспорини III покоління: цефотаксим — 200 мг/кг на добу, цефтріаксон — 100 мг/кг на добу). Коли збудником є метицилінрезистентні штами стафілокока, можуть бути застосовані глікопептиди (ванкоміцин — 60 мг/кг на добу), а також аміноглікозиди (амікацин — 15-30 мг/кг на добу).

Тривалість антибактеріальної терапії має складати в середньому: при менінгококовому та Influenzae-менінгіті — 7-10 днів; при пневмококовому — 10-14 днів; при стрептококовому та лістеріозному — 14-21 день; при менінгіті, що викликаний грамнегативними бацилами — 21 день; при стафілококовому, ентерококовому — 28 днів.

Патогенетична терапія. Дезінтоксикаційна терапія проводиться 5 % розчином глюкози в комбінації із 7,5 % розчином хлористого калію, сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера). Загальний добовий об’єм складає не більше 2/3 фізіологічної потреби (при нормальному діурезі і відсутності початкової дегідратації). При виникненні олігурії чи анурії введення рідини протипоказано до відновлення діурезу. Для зниження внутрішньочерепного тиску і зменшення набряку мозку застосовують петльові діуретики (фуросемід — по 0,5 мг/кг/маси тіла) або осмотичні діуретики (манітол — по 1-1,5 г/кг/маси тіла в/в, а потім ще двічі в дозі 0,25-0,5 г/кг з інтервалом 4 год). Дітям уводять по 0,25-1 г/кг/маси тіла протягом 10-30 хв.

Симптоматична терапія. Із метою зменшення гіпертермії слід застосувати групу анальгетиків та антипіретиків — парацетамол (3-4 г на добу перорально або ректально). Для купірування судом можна використовувати діазепам по 10-20 мг (2-4 мл) в/в, у разі необхідності повторного введення — 20 мг в/м або в/в крапельно. Для запобігання нейросенсорної приглухуватості призначають дексаметазон у добовій дозі 0,15 мг/кг/маси кожні 4 год у перші 2 дні. Перша доза дексаметазону має вводитися за 10-30 хв до антибіотика.

Із метою профілактики менінгіту застосовується вакцина для профілактики пневмококової інфекції Сінфлорикс, що являє собою кон’югат полісахариду Streptococcus pneumoniae та D-протеїну Haemophilus influenzae адсорбований. Сінфлорикс індукує адекватну імунну реакцію, що запобігає розвитку захворювань, викликаних Streptococcus pneumoniae через один місяць після завершення первинного курсу щеплення, що складається з трьох доз, по 0,5 мл кожна, з мінімальним інтервалом в 1 місяць між дозами і рекомендується дітям від 6 тижнів до 6 місяців.

Відповідно до єропейських гайдлайнів рекомендована хіміопрофілактика менінгіту, будь-кому, хто знаходився у тривалому контакті з хворим на менінгіт, рифампіцином у дозі 600 мг перорально кожні 12 год протягом 2 днів. Альтернативними препаратами для дорослих є цефтріаксон по 250 мг в/м одноразово, ципрофлоксацин 500-750 мг, або левофлоксацин 500 мг, або офлоксацин 400 мг перорально одноразово.