ГОСТРА РЕВМАТИЧНА ЛИХОМАНКА (ГРЛ)

Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) – гостре запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у зв’язку з гострою інфекцією, викликаною β-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА) у схильних осіб, переважно у дітей і підлітків 7 – 15 років.

Епідеміологія. Захворюваність на ГРЛ у світі дуже різна. Наприклад, у країнах, які розвиваються, вона перевищує 50 на 100 тис. населення, тоді як у США цей показник становить 0,5 на 100 тис. населення. В Україні захворюваність на ГРЛ становить 1 на 100 тис. дітей, а поширеність – 3 на 100 тис. дітей. Максимальна частота початку ГРЛ припадає на вік дитини 5 – 15 років. До 3 років та після 30 років первинна ГРЛ розвивається надзвичайно рідко.

Етіологія. ГРЛ спричиняють так звані ревматогенні штами БГСА, серотипи M – 1, 3, 5, 6, 18, 24. Існує зв’язок між фарингітом (тонзилітом), викликаним БГСА, скарлатиною та розвитком ГРЛ. Стрептококова інфекція шкіри зазвичай не викликає ГРЛ.

Патогенез. На сьогодні найбільш популярною і доведеною вважається аутоімунна теорія патогенезу. В уражених тканинах відбувається стадійне ушкодження сполучної тканини із мукоїдним (І стадія, зворотна) і фібриноїдним набуханням (ІІ стадія, зворотна), фібриноїдним некрозом та формуванням специфічних гранульом (Ашофа – Талалаєва) (ІІІ стадія); закінчується запальний процес фазою склерозу (ІV, незворотна стадія).

Діагностика. Дані, що підтверджують стрептококову інфекцію: підвищення титрів антистрептококових антитіл (АСЛО), посів із зіва стрептококів групи А, нещодавно перенесена скарлатина. Параклінічні показники: показники гострої фази запалення, швидкість зсідання еритроцитів, С-реактивний білок, лейкоцитоз, зміни на ЕКГ.

Клінічні ознаки. Великі клінічні критерії: кардит, поліартрит, мала хорея, кільцеподібна еритема, підшкірні, ревматичні вузлики. Малі клінічні критерії: попередній ревматизм або ревматична хвороба серця, артралгії, лихоманка. Наявність 2 великих критеріїв і ознак перенесеної стрептококової інфекції або 1 великого, 2 малих і ознак попередньої стрептококової інфекції дозволяє поставити діагноз ГРЛ.

Фармакотерапія. Терапія ГРЛ має на меті ерадикацію БГСА, ліквідацію активності ревматичного процесу, попередження формування набутих вад серця. Існує етапність у лікуванні ГРЛ. Перший етап – стаціонар. Другий – спеціалізований кардіоревматологічний санаторій. На третьому етапі в амбулаторних умовах здійснюють заходи вторинної профілактики.

Етіотропна терапія. Антибіотикотерапію розпочинають одразу після встановлення діагнозу ГРЛ, її головна мета – ерадикація БГСА.

 Препаратом вибору є пеніцилін (феноксиметилпеніцилін перорально або бензатин бензилпеніцилін в/м). Бензатин бензилпеніцилін вводять дорослим в дозі 1,2 млн МО в/м, одноразово, а доза для дитини залежить від маси її тіла  (маса тіла <20 кг – 600 000 МО; ≥20 кг – 1,2 млн МО) Внутрішньом’язовому введенню пеніциліну віддають перевагу.  Феноксиметилпеніцилін призначають по 500 мг перорально кожні 12 годин впродовж 10 днів. Дітям молодше 3-х років феноксиметилпеніцилін бажано призначати у вигляді розчину. Дітям до 1 року (6–10 кг) препарат призначають у добовій дозі 20–30 мг/кг; від 1 року до 6 років (10–22 кг) – 15–30 мг/кг; від 6 до 12 років (22–28 кг) – 10–20 мг/кг; старше 12 років – 500 – 1000 мг (в 3–4 прийоми).

За наявності алергії на пеніциліни призначають макроліди внутрішньо: еритроміцин дорослим по 200–400 мг 4 р/добу, за 1 год. до їди або через 2 год. після їди, запивати достатньою кількістю рідини, а дітям з 3­х років: по 30–40 мг/кг маси тіла/добу протягом 10 діб; кларитроміцин дорослим та підліткам старше 12 р.  по 250 мг 2 р/добу, не розжовуючи та запиваючи великою кількістю рідини не залежно від прийому їди, дітям: 15 мг суспензії на 1 кг ваги / добу у 2 прийоми 10 днів; азитроміцин дорослим по 500 мг 1 р/добу 3 дні, дітям: 12 мг/кг 1 р/добу, у вигляді пероральної суспензії, 3 дні.

При гіперчутливості  до пеніциліну негайного типу – макролід азитроміцин по 500 мг перорально 1 раз на добу, протягом 5 днів; дитині: від 12 мг / кг до 500 мг.

Для пацієнтів з документально підтвердженою гіперчутливістю до пеніциліну (наприклад висип) та враховуючи наявність резистентності до макролідів (наприклад до азитроміцину), препаратом вибору є цефалоспорин 1 покоління цефалексин, який призначають перорально кожні 12 годин впродовж 10 днів: дорослим по 1000 мг; дитині – по 25 мг / кг до 1000 мг. Можливе використання лінкозаміда внутрішньо курсом 10 днів:  кліндаміцин – дорослим 150–300 мг 4 р/добу, дітям від 5 років –  7 мг/кг/добу 3 р/добу. 

Після закінчення цього початкового курсу антибактеріальної терапії пацієнта необхідно перевести на довгострокову вторинну антибіотикопрофілактику.

Симптоматична терапія. В очікуванні діагностичного підтвердження ГРЛ проводять початкову аналгезію анальгетиками-антипиретиками: парацетамолом  по 1000 мг дорослому (дитині 15 мг / кг маси тіла) перорально, кожних 4 години, але не більше  4000 мг на добу при наявності легкого, помірного болю та при сильному болю – трамадол  негайним вивільненням перорально від 50 до 100 мг  щодня до максимум 400 мг на добу.

Симптоматичне лікування артриту / артралгії після підтвердження діагнозу ГРЛ починають з НПЗЗ:  Напроксен по 250-500 мг (дитина по 10–20 мг / кг / добу) перорально, двічі на день, максимальна добова доза 1250 мг щодня або Ібупрофен по 200-400 мг (дитина 5-10 мг / кг) перорально тричі на день, до максимальної добової дози  2400 мг щодня або Аспірин дорослим та дітям по 50-60 мг / кг / добу перорально, у чотирьох-п’яти розділених дозах. Доза може збільшуватися до максимум 80-100 мг / кг / добу в чотирьох-п’яти розділених дозах. Напроксен може бути безпечнішим, ніж аспірин, і зручним до дозування двічі на день та можливості пероральної суспензії. Ібупрофен добре переноситься і легко доступний, але дані та досвід його використання менший у хворих з ГРЛ, ніж напроксен. Доза НПЗЗ, необхідна для терапії ГРЛ, як правило, перевищує дозу, рекомендовану для інших станів, тому може бути доцільним починати з більш високого діапазону доз.

Симптоматичне лікування середньої та важкої хореї. Під час лікування хореї протизапальні засоби, як правило, не використовують. Призначають протиепілептичні препарати перорально, двічі на день: карбамазепін від 3,5 до 10 мг / кг на добу або вальпроат натрію 7,5-10 мг / кг на добу.

Симптоматичне лікування дуже важкої хореї / хореї паралітика. Окрім протисудомного засобу, слід розглянути можливість додавання кортикостероїдів: преднізон / преднізолон від 1 до 2 мг / кг до максимум 80 мг перорально, один раз на день або в розділених дозах.

Симптоматичне ведення кардиту. Лікування серцевої недостатності може знадобитися у важких випадках гострого кардиту.

У педіатричній практиці: Калій зберігаючий діуретик спіронолактон від 1 до 3 мг / кг (спочатку) до 100 мг перорально, щодня в 1 – 3 розділених дозах.

Інгібітор АПФ еналаприл 0,1 мг / кг перорально, щодня в 1 або 2 розділених дозах збільшується поступово протягом 2 тижнів до максимум 1 мг / кг перорально, щодня по 1 або 2 розділені дози, інші інгібітори АПФ (каптоприл, лізиноприл, раміприл, периндоприл). Вибір інгібітора АПФ буде змінюватися в залежності від клінічної ситуації.

Дозування для дорослих: Петльовий діуретик фуросемід по 20–40 мг перорально або внутрішньовенно у вигляді одноразової дози з подальшим 20–40 мг перорально або внутрішньовенно 8–12 годин на годину. Постійне коригування дози на основі клінічного прогресування та функції нирок.

Калій зберігаючий діуретик спиронолактон по 2,5–25 мг перорально щодня може бути доданий пацієнтам, у яких недостатній ефект від фуросеміду.

У разі недостатньої відповіді на терапію діуретиками хворим з гострим кардитом, у яких систолічний артеріальний тиск перевищує 90 мм рт.  призначають концентрат нітрогліцерину 1% для інфузій, розводять в 0,9% розчині натрію хлориду до концентрації, яка дорівнює 0,01% (0,1 мг нітрогліцерину в 1 мл розчину). Початкова швидкість введення 0,01% розчину нітрогліцерину дорівнює 25 мкг в 1 хв (1 мл 0,01% р-ра протягом 4 хв).

Інгібітор АПФ рекомендується пацієнтам з помірною або вираженою систолічною дисфункцією лівого шлуночка, якщо немає протипоказань.

Підтримуюча терапія помірно важкого кардиту передбачає призначення за відповідними показаннями дигоксину, діуретиків за наявності хронічної серцевої недостатності. Дігоксин 15 мкг / кг перорально, як разова доза, потім 5 мкг / кг через 6 годин, потім 3–5 мкг / кг (дорослий: 125–250 мкг) перорально, щодня

У разі кардиту з кардіомегалією або серцевою недостатністю рекомендовані глюкокортикоїдні гормони з метою пригнічення запалення:  преднізолон дорослим в дозі ≥10 мг / добу протягом ≥ 4 тижні або > 20 мг / добу протягом ≥ 2 тижні або загальну кумулятивну дозу 7 мг / кг протягом 1 місяця внутрішньо  у 2–3 прийоми та дітям > 0,5 мг / кг / добу протягом ≥2 тижні. Звичайна доза преднізолону становить 2 мг/кг/добу в 4 прийоми протягом 2–3 тижнів, потім знижується на 5 мг/добу кожні 2–3 дні. На початку зменшення дози преднізолону дитині призначають ацетилсаліцилову кислоту в дозі 75 мг/кг/добу в 4 прийоми протягом 6 тижнів. Метилпреднізолон призначають дорослим при ураженні суглобів, вісцеральних ураженнях внутрішньо у 2–3 прийоми в дозі від 16–24 до 60 мг на добу.

Профілактика. Первинна профілактика – це комплекс заходів, спрямованих на попередження первинної захворюваності на ГРЛ. Вони включають насамперед ефективне антимікробне лікування гострих інфекційних захворювань, викликаних БГСА (фарингіт, тонзиліт, скарлатина, імпетиго, бешиха).

Препаратом вибору при стафілококовій ангіні / тонзиліті є бета-лактамні антибіотики пеніциліни, чутливі до дії бета-лактамаз: бензатин-пеніцилін, який вводять один раз в/м в дозі, яка залежить від ваги пацієнта, а саме: дітям вагою менше 10 кг – 450 000 МО (0,9 мл); від 10 до <20 кг – 600 000 МО (1,2 мл); вагою ≥20 кг – 1,5 млн МО (2,3 мл); дорослим вагою ≥20 кг – 1,5 млн МО (2,3 мл). Якщо введення внутрішньом’язово  бензатин-пеніциліну не можливо, тоді призначають феноксиметилпеніцилін внутрішньо кожних 6 годин протягом 10 днів в дозі для дитини від 15 мг / кг до 500 мг, а дорослим по 500 мг за півгодини до їжі або, принаймні, через три години після їжі.

 Для пацієнтів з документально підтвердженою гіперчутливістю до пеніциліну (наприклад висип) призначають цефалоспорин 1 покоління цефалексин внутрішньо, протягом 10 днів в дозах по 25 мг /кг кожні 6 годин дітям; дорослим по 500 мг кожних 12 годин. Максимальна добова доза може бути підвищена до 4000 мг для дорослих.

За наявності алергії на пеніциліни призначають макролід азитроміцин внутрішньо  дитині від 12 мг / кг до 500 мг на добу; дорослим – 500 мг на добу впродовж 5 днів.

При наявності стафілококової інфекції шкіри  у випадку, коли у дитини є в наявності більше однієї гнійної рани або є кірка на рані, призначають антибактеріальний засіб для системного застосування, комбінація сульфаніламіду і триметоприму: ко-тримоксазол внутрішньо впродовж 3 днів в дозі, яка залежить від ваги пацієнта з розрахунку по 4 мг / кг / доза триметоприму на добу у два прийоми.  Альтернативою може бути одноразове  в/м введення бензатин-пеніциліну в дозі, яка залежить від ваги пацієнта, а саме: дітям вагою менше 10 кг – 450 000 МО (0,9 мл); від 10 до <20 кг – 600 000 МО (1,2 мл); вагою ≥20 кг – 1,5 млн МО (2,3 мл); дорослим вагою ≥20 кг – 1,5 млн МО (2,3 мл).

Вторинна профілактика – це попередження нових епізодів захворювання та прогресування патологічного процесу в осіб, які вже перенесли ГРЛ. Вона полягає в регулярній довгостроковій антибіотикотерапії, яку розпочинають одразу після повного курсу антибактеріальної терапії першого епізоду ГРЛ.

Рекомендовані схеми антибіотиків для вторинної профілактики:

• перша лінія – бензатин бензилпеніцилін вводять в/м в дозі, яка залежить від ваги хворого: по 1,2 млн МО хворим з вагою тіла ≥20 кг; 600 000 МО – при <20 кг; дітям з вагою менше 10 кг – 600 000 МО. Інтервали між введенням наступної дози антибіотика повинні бути від 21 до 28 днів (але не пізніше 28 днів). У випадках, коли у хворого  був повторний епізод ГРЛ, або є високий ризик виникнення несприятливих наслідків (важка хронічна ревматична хвороба серця) – інтервал між введенням наступної дози становить 21 день.
• друга лінія – при відсутності можливості в/м’язового введення бензатин бензилпеніциліну призначають перорально феноксиметилпеніцилін по 250 мг 2 р/день 10 днів з інтервалами між курсами 21 або 28 днів.

– при наявності документально підтвердженої алергії на пеніцилін вторинну профілактику проводять  еритроміцином  по 250 мг перорально 2 р/день 10 днів з інтервалами між курсами 21 або 28 днів.

Тривалість вторинної профілактики повинна визначатися індивідуально, залежно від того, чи розвинувся у пацієнта кардит та ускладнення у вигляді хронічної клапанної хвороби серця. Дітям, що перенесли ревматизм без кардиту – до 25 років та більше; при сформованій ваді серця – пожиттєво; у пацієнтів із ревматизмом, у яких сформувалася клапанна вада серця – до 40-річного віку, а іноді й довічно.