ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА

Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) (гострий коронарний синдром) — це крайній ступінь ІХС, який характеризується розвитком ішемічного некрозу ділянки міокарда, що виник внаслідок абсолютної або відносної недостатності кровопостачання у цій ділянці. Повторний ГІМ — це рецидив ГІМ, який відмічається протягом першого року після тромболізису або після інфаркту міокарда без зубця Q, протікає важко з частим розвитком гострої серцевої недостатності.

Епідеміологія. В Україні спостерігається зростання захворюваності на ГІМ серед працездатного населення країни. Смертність від ГІМ становила 7,8/100 тис. населення, з яких 20,5% були працездатного віку. Серед жінок ГІМ відзначають у 2 рази рідше.

Етіологія. Утворення оклюзійного тромбу в коронарній судині внаслідок крововиливу в атеросклеротичну бляшку та порушення її цілісності; довготривалий спазм коронарних артерій. Фактори ризику: паління, підвищений АТ, ожиріння, знижена фізична активність.

Патогенез. Гострий некроз у серцевому м’язі виникає або при повній оклюзії коронарної артерії (тромбом, атеросклеротичною бляшкою), або при гострій невідповідності об’єму кровопостачання по патологічно змінених коронарних судинах.

Клінічні ознаки. Затяжний (більше 20 хв.) напад стискаючого болю, важкість за грудниною. Біль зазвичай іррадіює в ліву руку, плече, лопатку, шию, рідше в нижню щелепу, епігастральну ділянку. Біль не купірується прийомом нітрогліцерину, може супроводжуватися задухою, нудотою, блювотою, потовідділенням, відчуттям страху смерті, збудженням і неспокоєм. Виділяють кілька варіантів початку ГІМ: больовий (або ангінозний), абдомінальний, аритмічний, цереброваскулярний, астматичний, безсимптомний. Тривалість больового нападу впродовж 20 хв. та відсутність ефекту нітрогліцерину не можуть бути абсолютними критеріями ГІМ.

Діагностика. 1. Аналіз больового синдрому з урахуванням анамнезу, що вказує на наявність ІХС або відповідних факторів ризику. 2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація інтервалу ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q). 3. Підвищення у крові активності кардіоспецифічних ферментів — біохімічних маркерів некрозу міокарда (тропоніну Т та І; МВ-фракція креатинфосфокінази). Для визначення можна застосовувати експрес-тест CITO TEST CARDIO COMBO «Фармаско» (Україна).

Фармакотерапія ГІМ

І. Невідкладна допомога

1. Для зменшення болю рекомендовано застосування титрованих доз опіоїдів в/в морфіну гідрохлориду по 0,5–1 мл або фентанілу по 4–12 мл (0,2–0,6 мг) в/в. Слід уникати в/м ін’єкцій.
2. Нітрогліцерин по 0,05 мг (1 табл.) сублінгвально. Для в/в введення 1 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Початкова швидкість введення дорівнює 0,25 мг/кг/хв. Дозу збільшують через кожні 5 хв., поки АТ не знизиться на 15 мм рт. ст. або САТ не досягне 90 мм рт. ст. Протипоказання: САТ < 90 мм рт. ст., брадикардія < 50 уд/хв. або тахікардія > 100 уд/хв.
3. Антиагреганти: ацетилсаліцилова кислота в початковій дозі 162–325 мг та клопідогрель у дозі 300–600 мг.

4.Бета-адреноблокатори рекомендовані пацієнтам з високим АТ, тахікардією, відсутністю ознак серцевої недостатності (СН) та кардіогенного шоку в перші 24 год.: метопролол 2–5 мг в/в струминно кожні 5 хв. до загальної дози 15 мг, потім по 25–100 мг перорально 2 р/добу.

5. Кисень рекомендовано пацієнтам із гіпоксією (SaO2 < 95%), задишкою та ГСН.
6. Транквілізатори у пацієнтів у значному збудженні.

ІІ. Реперфузійна терапія. Пацієнтам не пізніше ніж через 12 год. після появи симптомів слід якнайшвидше призначити ранню механічну (перкутанне коронарне втручання (ПКВ)) або фармакологічну реперфузію (фібринолітичну терапію).

Первинне ПКВ — це термінове (протягом 120 хв.) черезшкірне введення катетера пацієнту без попередньої фібринолітичної терапії. Показана пацієнтам із ГСН або кардіогенним шоком. Пацієнти під час первинного ПКВ повинні одержувати комбінацію подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ) і парентерального антикоагулянта. • ПАТТ: ацетилсаліцилова кислота + прасугрель або тикагрелор; ацетилсаліцилова кислота + клопідогрель; ацетилсаліцилова кислота + абсиксимаб або ептифібатид чи тирофібан. Парентеральні антикоагулянти: нефракціонований гепарин (НФГ), еноксапарин, бівалірудин (табл. 2.1.13).

Прасугрель у цілому не рекомендований пацієнтам віком старше 75 років, але якщо лікування необхідне, слід призначати в дозі 5 мг. Протипоказаний пацієнтам, які раніше перенесли інсульт/ТІА. Якщо жодний із блокаторів рецепторів аденозиндифосфату недоступний або протипоказаний рекомендовано клопідогрель. Інгібітори глікопротеїну ІІb/ІІІа мають переваги в комбінації з НФГ при здійсненні первинного ПКВ. Еноксапарин та бівалірудин мають переваги перед НФГ у поєднанні з блокаторами глікопротеїну IIb/IIІa. НФГ у поєднанні з блокаторами глікопротеїну IIb/IІIa або без них слід призначати пацієнтам, які не отримують бівалірудин чи еноксапарин. У хворих з високим тромботичним ризиком після припинення застосування парентеральних антикоагулянтів може бути застосований ривароксабан по 2,5 мг 2 р/добу.

Фібринолітична терапія рекомендована протягом 12 год. після появи симптомів, якщо не можна здійснити первинне ПКВ протягом перших 90 хв., або протягом 120 хв. після першого медичного контакту. Для проведення фібринолізу застосовуються такі антитромботичні засоби (табл. 2.1.14).

Перевага надається тканинним активаторам плазміногену. Додаткові засоби до фібринолізу (табл. 2.1.15).

Пацієнтам, які починають лікуватися не пізніше ніж через 12 год. після появи перших симптомів і яким не проводилася реперфузійна терапія, або пацієнтам, які починають лікуватися пізніше ніж через 12 год. після появи симптомів, мають якнайшвидше призначатись клопідогрель і антитромбіновий засіб (нефракціонований гепарин, еноксапарин або фондапаринукс) у таких самих дозах, як і для фібринолітичної терапії.

ІІІ. Тривале лікування пацієнтів з ГІМ (вторинна профілактика)

1. Модифікація способу життя і контроль факторів ризику включають припинення паління і ретельний контроль кров’яного тиску, рекомендації щодо харчування та контролю ваги і заохочення до фізичної активності.
2. Антитромбоцитарна терапія. Постійний прийом ацетилсаліцилової кислоти усім пацієнтам — у дозі 75–100 мг. Пацієнтам, які не переносять ацетилсаліцилову кислоту, як альтернативу призначають клопідогре ль — 75 мг/добу. Пацієнтам, яким провели ПКВ, рекомендована ПАТТ: ацетилсаліцилова кислота + прасугрель або ацетилсаліцилова кислота + тикагрелор протягом 1–12 міс.

Пацієнтам з ГІМ після ПКВ і фібриляцією передсердь, з потребою в постійній антикоагуляційній терапії (наявність ХСН, АГ, цукрового діабету, інсульту, штучного клапана, вік старше 75 років, жіноча стать) рекомендована «потрійна антитромбоцитарна терапія»: ацетилсаліцилова кислота + прасугрель або тикагрелор + ривароксабан по 2,5 мг 2 р/добу.

3. Пероральний прийом бета-блокаторів рекомендований усім пацієнтам з ГІМ із СН та дисфункцією ЛШ, в яких немає протипоказань: метопрололу 15 мг в/в за 15 хв., потім перорально 200 мг/день. Слід уникати в/в введення бета-блокаторів у пацієнтів з гіпотонією.
4. Усім пацієнтам якомога швидше потрібно дослідити ліпіди натщесерце. Рекомендовано статини: аторвастатину 80 мг/добу, симвастатину 40 мг/добу усім пацієнтам без протипоказань або непереносимості статинів у анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину. При непереносимості будь-яких доз статинів рекомендовано комбінацію езетимібу 10 мг/добу та симвастатину 40 мг/добу. Повторне дослідження рівня ХсЛПНЩ рекомендовано через 4–6 тижнів. Цільовий рівень ХсЛПНЩ ≤ 1,8 ммоль/л.
5. Антагоністи кальцію показані пацієнтам без ХСН із протипоказаннями до бета-блокаторів, з наявністю обструктивного процесу в дихальних шляхах, АГ або стенокардії. Застосовують верапаміл у початковій дозі 40–80 мг 3–4 р/добу, за необхідності збільшують разову дозу до 120–160 мг або дилтіазем по 60 мг 3 р/добу.
6. Інгібітори АПФ показані з першої доби ГІМ тільки пацієнтам, які мають АГ, ХСН, систолічну дисфункцію ЛШ, ЦД. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (валсартан 160 мг 2 р/добу) є альтернативою інгібіторам АПФ для пацієнтів, які мають клінічні ознаки СН і/або фракцію викиду менше 40%, особливо для пацієнтів, які не переносять інгібітори АПФ.
7. Антагоністи альдостерону показані пацієнтам із ХСН чи ЦД при відсутності ХНН чи гіперкаліємії. Еплеренон призначають з початкової дози 25 мг/добу з поступовим збільшенням впродовж 4 тижнів до досягнення цільової дози 50 мг/добу під контролем рівня калію в плазмі крові.