ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) — порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає внаслідок прогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок або після гострої ниркової недостатності з тривалістю ануричного періоду понад 3 тижні.
Епідеміологія. ХНН виникає у 200-500 з 1 млн людей. Щорічно кількість хворих на ХНН збільшується на 10-12 %. Найвища смертність спостерігається протягом перших 6 місяців після початку діалізу.
Етіологія. Причинами розвитку ХНН можуть бути вроджені аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів, захворювання нирок (хронічні гломеруло- і пієлонефрити, інтерстиціальні нефрити), урологічні захворювання (аденома простати, полікістоз нирок), системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), захворювання серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, хронічна серцева недостатність), порушення обміну речовин (цукровий діабет), а також хронічна інтоксикація нефрогенними отрутами (професійна шкідливість).
Патогенез. У патогенезі ХНН, незалежно від причини розвитку, відіграє роль блок кровотоку на рівні клубочків, що призводить до ішемії паренхіми нирок, прогресуючої атрофії паренхіми та склерозу строми нирок, що, зі свого боку, призводить до зморщування нирок (хронічної ниркової недостатності).
Клінічні ознаки. Основними проявами ХНН є симптоми ендогенної інтоксикації, олігурія, набряки, нудота, блювота. Можуть спостерігатися артеріальна гіпертензія, макрогематурія або мікрогематурія, порушення сечовипускання, свербіж шкіри, крововиливи.
Діагностика. В аналізі сечі виявляється протеїнурія, гіпоізостенурія, циліндрурія та можлива гематурія. В клінічному аналіз крові визначається анемія (нормоцитарна, переважно нормохромна), збільшення швидкості oсідання еритроцитів (ШОЕ). Біохімічний аналіз крові виявляє збільшення рівнів сечовини, креатиніну, залишкового азоту, збільшення загальних ліпідів, В-ліпопротеїдів, холестерину, гіперкаліємію, гіпокальціємію, гіперфосфатемію та гіпокоагуляцію. Обов’язковим є визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).
Класифікація. Залежно від рівня клубочкової фільтрації та рівня креатиніну плазми крові виділяють 4 ступені ХНН.
Фармакотерапія. Загальні принципи лікування ХНН залежать від її ступеня. Лікування ХНН І, ІІ, ІІІ ступенів включає дієту, корекцію артеріального тиску та протеїнурії, анемії, кальцієфосфатних розладів, рівня бікарбонатів, гіперазотемії, оксидативного стресу, гіперактивності симпатичної системи, глікемії. При ХНН ІV ступеня додається симптоматична терапія та ниркова замісна терапія (зокрема гемодіаліз, перитонеальний діаліз).
Дієта. Основним завданням дієтичного лікування при ХНН є зменшення вживання білка з їжею — низькобілкова дієта, продуктів, що містять Na+, K+, Mg2+, Cl–, фосфати, і контроль споживання рідини.
Корекція артеріального тиску (АТ) та рівня протеїнурії. Максимальне збереження функції нирок, зменшення серцево-судинних захворювань та смертності можливо лише за умови зниження АТ нижче 130/80 мм рт. ст. Рівень протеїнурії необхідно брати до уваги при визначенні цільового АТ. У пацієнтів з протеїнурією менше або 1 г на добу АТ має бути до 130/85 мм рт. ст. У пацієнтів з протеїнурією більше 1 г на добу АТ має бути до 125/75 мм рт. ст. Серед гіпотензивних препаратів перевагу надають інгібіторам АПФ та блокаторам рецепторів ангіотензину II, які більш істотно, ніж діуретики, антагоністи кальцію, β-блокатори, зменшують протеїнурію та мікроальбумінурію, гальмують прогресування ниркових захворювань і підвищують виживаність хворих на хронічні захворювання нирок. Із блокаторів рецепторів ангіотензину II призначають лозартан від 50 до 100 мг на добу, вальзартан — від 80 до 320 мг на добу, кандезартан — від 4 до 16 мг на добу, ірбезартан — від 150 до 300 мг на добу та епрозартан — від 200 до 400 мг на добу.
Інгібітори АПФ застосовують у таких дозах: каптоприл — від 6,25 до 12,5 мг 2 або 3 рази на добу, еналаприл — 5 мг на добу або менше (залежно від швидкості клубочкової фільтрації), периндоприл — 5 мг на добу або менше, моексиприл — 3,75 мг на добу, раміприл — 2,5 мг на добу або менше та лізиноприл — 10 мг на добу або менше.
Серед блокаторів кальцієвих канальців, які ефективно зменшують АТ, сприяють зменшенню протеїнурії, гальмують проліферацію мезангія, фіброз клубочків та інтерстицію, є дилтіазем, який призначають у дозі від 120 до 360 мг на добу за 3-4 прийоми.
Із метою корекції АТ можуть призначатися петльові діуретики в монорежимі або в комбінації з інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів ангіотензину II, блокаторами кальцієвих канальців. Рекомедовано фуросемід у дозі від 20 до 40 мг 1 раз на добу, гідрохлортіазид — від 25 до 50 мг на добу, однократно вранці або в 2 прийоми.
Корекція анемії. На сьогоднішній день вважається, що головною причиною анемії у хворих із ХНН є зниження синтезу еритропоетину нирками. Критеріями анемії є: для чоловіків і жінок після менопаузи Hb менше 120 г/л, Ht менше 37 %; для жінок у доменопаузальному періоді та у пацієнтів препубертатного віку Hb менше 110 г/л, Ht менше 33 %.
Основним видом замісної терапії еритропоетиндефіцитної анемії є призначення еритропоетину. Лікування еритропоетином слід розпочинати з визначення запасів заліза в організмі: якщо спостерігається дефіцит заліза, передусім необхідно насичити організм залізом із послідовним контролем показників його обміну. Призначають еритропоетин альфарекомбінантний людини в початковій дозі, що залежить від рівня гемоглобіну. При Hb більше 100 г/л доза становить від 50 до 75 ОД/кг 2-3 рази на тиждень, при Hb менше 100 г/л — від 75 до 100 ОД/кг 2-3 рази на тиждень. Максимальна доза становить 300 ОД/кг 1-3 рази на тиждень. Підтримувальна доза становить від 25 до 50 % від максимальної 1 раз на 1-2 тижні. Уводиться п/ш, хворим на діалізі — в/в.
Еритропоетин-бета призначається в початковій дозі, яка залежить від рівня гемоглобіну: при Hb більше 90 г/л — від 80 до 100 ОД/кг 1-3 рази на тиждень, при Hb менше 90 г/л — від 100 до 300 ОД/кг 1-3 рази на тиждень. Максимальна доза становить 300 ОД/кг 1-3 рази на тиждень. Підтримувальна доза становить від 25 до 50 % від максимальної 1 раз на 1-2 тижні. Уводиться в/в або п/ш.
Перед призначенням еритропоетину доцільна корекція вмісту заліза (до цільового рівня), яка досягається комбінованими двовалентними препаратами, що містять заліза сульфат (тардиферон, ферроградумет) та заліза глюконат (ферронал), препаратами тривалентного заліза (мальтофер, феррум-лек, венофер, суфер) та препаратами заліза у комбінації з вітамінами (глобірон, фенюльс, фенотек, ранферон-12, гемоферон, сорбіфер-дурулес, фефол-віт). Призначають препарати заліза в дозі 200-300 мг елементарного заліза на добу. Насиченість організму залізом контролюється цільовими мінімальними показниками концентрації феритину сироватки понад 100 нг/мл та рівня насичення трансферину понад 20 %. Крім препаратів заліза, для корекції анемії рекомендовано й інші препарати: фолієва кислота в дозі від 5 до 15 мг на добу; піридоксин — від 50 до 200 мг на добу.
Корекція гіперазотемії. З метою зменшення рівня азотемії, токсичного уремічного навантаження шляхом посилення екскреції продуктів азотистого обміну використовуються гіпоазотемічні фітопрепарати: хофітол — 2-3 таб. 3 рази на добу за 15 хв до їжі або по 2 амп. 2 рази на добу в/м або в/в щоденно протягом 14-21 днів; леспенефрил — по 3-6 ч. л. на добу або в/в 1 мл/кг на добу. Також призначаються ентеросорбенти за 1,5-2 год до/або після їжі і медикаментів. Застосовують активоване вугілля по 5 г 4 рази на добу; белосорб-П — по 1-2 г 3-4 рази на добу; ентеросгель — по 1 ст. л. (15,0) 4 рази на добу; сорбігель — по 1 ст. л. (15,0) 4 рази на добу; ентеродез — по 5 мл на 1000 мл води 3-4 рази на добу; поліфепан — по 1 ст. л. (15,0) 2-4 рази на добу; целюлозу мікрокристалічну — по 1-5 таб. 4 рази на добу. Можливе проведення кишкового діалізу або форсування діареї із застосуванням 3-4 л гіперосмолярного розчину.
Корекція гіперліпідемії. З метою корекції дисліпідемії пацієнтам із підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ (показник 2,6-3,3 ммоль/л), рівнем ХС ЛПВЩ менше 1 ммоль/л або ТГ більше 2,1 ммоль/л, навіть за умови нормального рівня ХС ЛПНЩ, рекомендовано змінити (або модифікувати) стиль життя: підвищити фізичну активність з одночасним зниженням надмірної маси тіла; відмовитися від алкоголю та куріння; дотримуватися гіполіпідемічної дієти — обмежити вживання ХС до 300 мг на добу. Якщо протягом 3 місяців зміна стилю життя та дієта не дають бажаного результату, необхідно починати лікування статинами (інгібіторами гідроксиметилглютарил-коензим А-редуктази): ловастатин, симвастатин, правастатин, флювастатин, аторвастатин. Початкова доза статинів — 10-20 мг. Якщо рівень ХС ЛПНЩ не нормалізується протягом 6 тижнів, дозу статинів необхідно збільшити до 40 мг із подальшим контролем ліпідного профілю через 6 тижнів. Найкращі результати були досягнуті при застосуванні аторвастатину в дозі від 20 до 80 мг на добу, симвастатину — 40 мг на добу, ловастатину — 80 мг на добу. Фібрати (гемфіброзил у дозі 600 мг двічі на добу, фенофібрат 200 мг на добу) призначають при рівні ТГ понад 5,7 ммоль/л із розрахунком дози відповідно до функції нирок.
Корекція кальцієфосфатних розладів. Корекція гіперфосфатемії включає передусім гіпофосфатну дієту. При показниках швидкості клубочкової фільтрації 40-50 мл/хв кількість фосфору в добовому раціоні не має перевищувати 800–1000 мг. При швидкості клубочкової фільтрації нижче 40 мл/хв, крім дієтичного обмеження фосфору до 1 г на добу, призначають фосфатзв’язувальні препарати (ФЗП) — фосфатбіндери, які зв’язують у кишечнику фосфор, що надходить з їжею. Фосфатбіндери поділяють на три групи: алюмінієвмісні, кальцієвмісні та синтетичні, що не містять ні алюмінію, ні кальцію.
Препарати першої групи містять гідроокис алюмінію і застосовуються по 15-30 мл або 1-3 капсули перорально під час їжі. При прийомі гідроокису алюмінію можливі токсичні ураження. До другої групи належать похідні кальцію: карбонат, глюконат, ацетат, лактат та ін. Препарати добре зв’язують фосфати, проте можливий розвиток гіперкальціємії. Препарати кальцію не призначають при концентрації фосфору в сироватці крові нижче 6 мг %. Карбонат кальцію призначають у початковій дозі від 500 мг до 1,0 г елементарного кальцію 3 рази на добу під час їжі. Дозу збільшують кожні 2-4 тижні під контролем рівня фосфору в сироватці крові. Оптимальною вважається добова доза 6,0 г елементарного кальцію, максимальною — 9,0 г. Фосфатбіндери — синтетичні полімерні препарати, зокрема севеламер; не містять ні алюмінію, ні кальцію, тому позбавлені ризику гіперкальціємії, розвитку алюмінієвої токсичності. Крім фосфатзв’язувальної дії, севеламер знижує рівень ХС та ЛПНЩ. Призначають при концентрації фосфату в сироватці крові від 1,94 до 2,42 ммоль/л (6-7,5 мг/дл) по 1 таб. 3 рази на добу, при концентрації фосфату більш ніж 2,42 ммоль/л (>7,5 мг/дл) — по 2 таб. 3 рази на добу.
Відсутність ефекту від гіпофосфатної дієти та фосфатбіндерів, а також підвищення рівня паратиреоїдного гормону (ПТГ) понад 200 пг/мл, персистувальна гіпокальціємія за умов ефективної корекції гіперфосфатемії є показанням до призначення препаратів, які містять активні форми вітаміну D (кальцитріол, перикальцитол, доксикальциферол, альфа-кальцидол, кальцій D3).Кальцитріол призначається хворим на додіалізному етапі при рівні ПТГ від 200 до 450 пг/мл по 0,25 мкг через день, а при рівні ПТГ понад 200-450 пг/мл — по 0,5 мкг через день або 0,25-0,5 мкг 1 раз на добу; хворим на гемодіалізі при рівні ПТГ від 200 до 450 пг/мл — 0,5 мкг через день, а при рівні ПТГ понад 200-450 пг/мл — 1,0 мкг через день; хворим на перитонеальному діалізі — 0,5-2,0 мг на добу 2 рази на тиждень.
Корекція гіперактивності симпатичної системи. Методами є обмеження білка, хлориду натрію, холестерину, насичених жирів, корекція зайвої ваги, припинення тютюнопаління, ліквідація психологічних перевантажень.
Корекція оксидативного стресу включає застосування антиоксидантів: вітамін E — 100 мг на добу, вітамін C — ± 500 мг на добу, хофітол — 8-9 таб. на добу та ін.
Хворих із ХНН IV ступеня мають лікувати гемодіалізом / перитонеальним діалізом. Показаннями для початку проведення діалізу є показник креатиніну крові від 0,44 ммоль/л або ШКФ менше 15 мл/хв, гіперкаліємія понад 6,5-7,0 ммоль/л, ускладнення, небезпечні для життя (набряк легень, злоякісна артеріальна гіпертензія з ознаками застійної серцевої недостатності, уремічний перикардит, набряк мозку, декомпенсований метаболічний ацидоз).
