ХРОНІЧНА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Хронічна серцева недостатність (ХСН) — це патологічний стан, при якому серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові відповідно до метаболічних потреб тканин.

Епідеміологія. Середній показник ХСН серед дорослого населення становить від 1,5 до 5,5%. З віком поширеність ХСН прогресивно зростає, становлячи 10% і більше серед осіб віком понад 70 років. Захворюваність коливається від 150 до 500 випадків на 100 тис. населення, причому серед осіб віком понад 45 років цей показник кожні 10 років подвоюється. Прогноз хворих із клінічними проявами ХСН дуже серйозний, більше половини таких пацієнтів помирає протягом подальших 5 років. У великих плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях доведено, що тривала фармакотерапія препаратами базової терапії дозволяє збільшити тривалість життя хворих.

Етіологія. Захворювання міокарда; вади серця, підвищення АТ; порушення діастолічного наповнення шлуночків серця; надмірні фізичні навантаження, довенозне введення надмірної кількості рідини; патологічні зміни в малому колі кровообігу.

Патогенез. Основними патогенетичними факторами ХСН є зниження серцевого викиду і перфузії органів та тканин, активація симпатоадреналової системи, констрикція артеріол і венул, активація системи ренін–ангіотензин– альдостерон, затримка натрію і води, розвиток набряків.

 Класифікація та клінічні ознаки ХСН. Клінічна стадія ХСН визначена класифікацією М.Д. Стражеска та В.Х. Василенка (1935 р.) та функціональні класи (ФК) за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA):

• I стадія (ІІ ФК NYHA) — пацієнти, в яких виконання звичайних фізичних навантажень не викликає задишки, втоми чи серцебиття; у спокої гемодинаміка та функції органів не порушені;
• II стадія — тривала недостатність кровообігу; порушення гемодинаміки, порушення функції органів та обміну речовин. У перебігу цієї стадії виділяють два періоди: ІІ А (ІІІ ФК NYHA) — пацієнти із вираженим обмеженням фізичної активності. У стані спокою скарги відсутні, але навіть при незначних фізичних навантаженнях виникають задишка, втома, серцебиття порушення гемодинаміки помірні; порушується функція правого або лівого відділів серця; ІІ Б (IV ФК NYHA) — пацієнти, в яких будь-який рівень фізичної активності спричиняє зазначені вище суб’єктивні симптоми. Останні виникають також у стані спокою. Виражені порушення гемодинаміки у малому і великому колах кровообігу, в патологічний процес втягуються усі відділи серця.
• ІІІ стадія (IV ФК NYHA) — кінцева, дистрофічна. Характерні стійкі незворотні зміни структури органів і тканин; розвивається повна втрата працездатності. Пацієнти, в яких будь-який рівень фізичної активності спричиняє зазначені вище суб’єктивні симптоми. Останні виникають також у стані спокою.

Варіанти ХСН: – із систолічною дисфункцією ЛШ – ФВ ЛШ 45% і менше; – зі збереженою систолічною функцією ЛШ – ФВ ЛШ більше 45%.

Фармакотерапія ХСН має на меті поліпшення якості життя та подовження тривалості життя. 1. Модифікація способу життя: відмова від паління; зменшення маси тіла; контроль АТ, гіперліпідемії та ЦД; відмова від вживання алкоголю, стабілізація балансу рідини (обмеження вживання кухонної солі і помірне обмеження споживання рідини до 1,5–2 л на добу), адекватна фізична активність, дієта, збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. У разі можливості — запобігання вагітності у жінок з клінічно маніфестованою ХСН. Уникнення перебування у високогірних, спекотливих районах та у районах з високою вологістю. Уникнення подорожей, пов’язаних із тривалим перебуванням у нерухливому стані, через підвищений ризик тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок або таза. 2. Вибір медикаментозної фармакотерапії залежно від функціонального класу ХСН 1. NYHA I: ІАПФ (або БРА) + бета-адреноблокатори (після ГІМ) + серцеві глікозиди (при ФП). 2. NYHA II–III: ІАПФ (або БРА) + бета-адреноблокатори + спіронолактон діуретики (при затримці рідини) + серцеві глікозиди (при ФП). 3. NYHA III–IV: ІАПФ (або БРА) + бета-блокатор (під контролем) + діуретики + спіронолактон (у хворих з ФВ ЛШ 35–40% або менше, після ГІМ із супутнім ЦД) + серцеві глікозиди. 4. NYHA IV: ІАПФ (або БРА) + бета-блокатор (під контролем) + діуретики + спіронолактон (у хворих з ФВ ЛШ 35–40% або менше, після ГІМ із супутнім ЦД) + серцеві глікозиди (в/в). Інгібітори АПФ (препарати першої лінії) показані всім хворим, якщо немає протипоказань, побічних реакцій (набряк Квінке), пацієнти не вагітні або не планують завагітніти. Інгібітори АПФ використовуються разом із бета-блокаторами. Немає переваг у різниці впливу на симптоми ХСН серед доступних інгібіторів АПФ. Інгібітори АПФ застосовуються з обережністю, якщо пацієнт має САТ нижче 80 мм рт. ст., підвищений рівень креатиніну в сироватці (>3 мг/дл), двосторонній стеноз ниркових артерій або підвищені рівні калію в сироватці (>5,0 мг-екв/л). Фармакотерапію інгібіторами АПФ починають з мінімальних доз, які поступово підвищують (титрують) до цільових (максимальних бажаних) доз (табл. 2.1.16).

Фармакотерапію бета-адреноблокаторами (препаратами першої лінії) розпочинають як тільки поставлений діагноз ХСН з дуже низьких доз із подальшим поступовим їх збільшенням кожні 2–4 тижні, якщо більш низькі дози добре переносяться (табл. 2.1.17). Плановане збільшення дози має бути відкладене до тих пір, поки не зникнуть будь-які побічні ефекти, що спостерігаються при більш низьких дозах. У пацієнтів з набряками бета-блокатори не слід призначати без діуретиків. Бета-блокатори слід використовувати з обережністю в пацієнтів, які мають захворювання дихальних шляхів або безсимптомну брадикардію. Під час прийому бета-блокаторів можуть розвинутися такі побічні реакції: затримка рідини і погіршення ХСН; втома; брадикардія або блокада серця; гіпотонія.

Нітрати (альтернативні препарати першої лінії) у поєднанні з гідралазином рекомендовано додавати у пацієнтівафроамериканців із ХСН NYHA III–IV з супутньою стенокардією, у яких фармакотерапія ІАПФ і бета-блокаторами неефективна або протипоказана. Початкова доза ізосорбіду динітрату 20–30 мг 3 р/добу в поєднанні з гідралазином 25–50 мг 3 р/добу збільшується до загальної дози 120 мг ізосорбіду на добу і 300 мг гідралазину. Антагоністи альдостерону (препарати другої лінії) рекомендують як додаткову терапію пацієнтам із ХСН NYHA II–IV ФК з фракцією викиду ЛШ ≤ 35–40%, після ГІМ із супутнім ЦД, які вже отримують ІАПФ або бета-блокатори з метою поліпшення прогнозу виживання (табл. 2.1.18). У пацієнтів необхідно контролювати рівень калію в крові (має бути нижче 5,0 ммоль/л) через 3, 7 днів від початку лікування, а потім кожні 3 місяці та швидкість клубочкової фільтрації для зменшення ризику розвитку гіперкаліємії та ниркової недостатності. Регулярне комбіноване застосування ІАПФ, БРА та антагоністів рецепторів альдостерону або нецільове використання антагоністів альдостерону є потенційно небезпечним.

Блокатори рецепторів ангіотензину II (препарати другої лінії) показані при непереносимості або наявності протипоказань до ІАПФ, їх можливо додавати пацієнтам, які вже отримують ІАПФ та бета-блокатори, але не отримують альдостерон або він неефективний (табл. 2.1.19). Фармакотерапію БРА слід починати з низьких доз, титрування проводиться шляхом подвоєння дози. У 2016 р. рекомендована комбінація інгібітора неприлізину сакубітрилу і блокатора рецепторів ангіотензину II валсартану.

Діуретики в поєднанні з ІАПФ, бета-блокаторами і антагоністами альдостерону рекомендовані всім пацієнтам, які мають набряки (табл. 2.1.20). Прийом діуретиків починають з малих доз, потім доза збільшується відовідно до діурезу і зниження ваги на 0,5–1,0 кг/добу. Пацієнти можуть бути не чутливими до високих доз діуретиків, якщо вони споживають велику кількість натрію, приймають НПЗЗ або мають значне погіршення функції нирок. Ця резистентність може бути подолана шляхом в/в введення діуретиків або комбінації препаратів різних класів.

Серцеві глікозиди (додаткова терапія) зменшують симптоми ХСН, підвищують толерантність до фізичного наванта ження у хворих з легкої до помірної ХСН, знижують кількість госпіталізацій. Дигоксин протипоказаний пацієнтам з АV-блокадою, необхідно обережно застосовувати препарат з бета-блокаторами та аміодароном. Дигоксин приймають у дозі 0,125–0,25 мг/добу. Низькі дози (0,125 мг щодня або через день) слід використовувати спочатку, якщо пацієнт старше 70 років, була порушена функція нирок, або має низьку масу тіла. Немає необхідності застосовувати навантажувальні дози дигоксину для початкової терапії ХСН. Інші кардіологічні препарати. Івабрадин рекомендують для зменшення ризику госпіталізації у пацієнтів з ХСН з фракцією викиду лівого шлуночка 35% або нижче, у яких ЧСС ≥ 70 уд/хв. і які приймають або максимально переносимі дози бета-блокаторів, або мають протипоказання до застосування бета-блокаторів. Івабрадин приймають у початковій дозі 5 мг 2 р/добу (у людей похилого віку 2,5 мг 2 р/добу), яку можна збільшувати до 7,5 мг 2 р/добу. Якщо ЧСС знижується до менше 50 уд./хв. або виникають запаморочення, втома чи зниження АТ, необхідно використовувати нижчу дозу препарату. Якщо при зниженні дози ЧСС не нормалізується і залишається менше 50 уд/хв., препарат відміняють. Рекомендації щодо фармакотерапії ХСН залежно від ефективності препаратів (2016 р.). Розпочати фармакотерапію з комбінації бета-блокаторів та ІАПФ (або БРА при непереносимості ІАПФ). При збереженні симптомів додати антагоністи альдостерону. За відсутності ефекту — припинити прийом ІАПФ або БРА, продовжити прийом бета-блокаторів та антагоністів альдостерону і додати сакубітрил/валсартан. За відсутності ефекту у хворих з ЧСС ≥ 120/хв. та ФВ ЛШ < 35% — імплантація дефібрилятора, при ЧСС ≥ 75 хв. — івабрадин. При збереженні симптомів — додати дигоксин та гідралазин у комбінації з ізосорбідом динітратом (при непереносимості ІАПФ, БРА або сакубітрилу/валсартану внаслідок ХНН, гіперкаліємії чи інших побічних ефектів). Як додаткову фармакотерапію ХСН рекомендують довгостроковий прийом антикоагулянтів пацієнтам з постійною або пароксизмальною ФП або старше 75 років (табл. 2.1.21).

Антиагреганти ацетилсаліцилову кислоту (75–100 мг/ добу) та тієнопіридини (клопідогрель, 75 мг/добу) застосовують у комбінації або окремо (вибір препарату є строго індивідуальним). Пацієнтам із ХСН, обумовленою ІХС, прийом статинів рекомендовано продовжувати, якщо він був рекомендований раніше; або має бути розпочатий у випадку виникнення ГКС. Не рекомендовані для застосування хворим із ХСН: НПЗП, блокатори кальцієвих каналів (погіршують ХСН і можуть збільшити ризик серцево-судинних подій, тільки амлодипін може розглядатися для фармакотерапії супутньої АГ та ІХС); більшість антиаритмічних препаратів (за винятком аміодарону та дофетиліду); тіазолідиндіони (розиглітазон пов’язаний із затримкою рідини і збільшує ризик госпіталізації) можуть погіршити серцеву недостатність, і їх слід уникати у більшості пацієнтів.