ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) — захворювання, що характеризується стійким обмеженням швидкості повітряного потоку, яке прогресує і пов’язане з підвищеною хронічною запальною відповіддю в дихальних шляхах і легенях на дію шкідливих частинок або газів.

Епідеміологія. Від ХОЗЛ страждає від 8 до 22% дорослих у віці 40 років і більше. Поширеність ХОЗЛ значно вища у людей, які палять тютюн, порівняно з некурцями; у чоловіків порівняно з жінками. За прогнозами ВООЗ, стане третьою за значимістю причиною смерті по всьому світу до 2020 року.

Етіологія. Зовнішні фактори ризику: довготривале тютюнопаління (індекс паління — 10–20 пачко-років), інші види тютюну (наприклад, трубка, сигари, кальян, електронні сигарети) також є факторами ризику для ХОЗЛ, а також пасивне куріння. Фактором ризику розвитку ХОЗЛ є промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива). Забруднення повітря, яке виникає внаслідок спалення деревини та інших видів біомаси, які використовуються для приготування їжі та нагрівання у погано вентильованих житлах. Доведено, що в розвитку ХОЗЛ мають значення генетичні чинники (такі як важкий спадковий дефіцит α1 -антитрипсину (ААТД); ген, що кодує матрицю металопротеїнази 12 (ММР-12) і глутатіон-S-трансфераз), хронічні захворювання (бронхіальна астма та гіперреактивність дихальних шляхів) та аномалії розвитку легенів у дитинстві (низька вага при народженні, респіраторні інфекції тощо).

Клінічні ознаки. Хронічний кашель із виділенням мокротиння (в невеликій кількості, слизове, після кашлю) або без нього, задуха (має прогресуючий перебіг — спочатку при фізичному навантаженні, в подальшому — в спокої).

Діагностика. Для визначення обсягу терапії необхідно оцінити ступінь тяжкості ХОЗЛ. 1. Провести вимірювання об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1 ), форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ) і визначається розрахункове співвідношення цих параметрів (ОФВ1 /ФЖЄЛ) (табл. 2.2.1). Зниження показника ОФВ1 /ФЖЄЛ нижче 0,7 після прийому бронхолітика є діагностичним критерієм ХОЗЛ. Прогресуюче зниження ОФВ1 нижче 80% від належного значення визначає ступінь тяжкості обструктивних порушень.

2. Оцінити ступінь задишки в балах (яку пацієнт відчуває, від 0 до 5 балів) після тесту 6-хвилинної ходьби за Модифікованим опитувальником Британської медичної дослідницької ради (mMRC) — для визначення прогнозу захворювання.
3. Провести оціночний тест ХОЗЛ CAT (COPD Assessment Test) для визначення впливу ХОЗЛ на стан пацієнта (пацієнт відповідає на запитання, визначається у балах).
4. Визначити кількість перенесених загострень ХОЗЛ у минулому році. Кожне загострення сприяє прогресуванню зниження функціональних показників легень. Високий ризик загострень ХОЗЛ у майбутньому — це ОФВ1 < 50% від належних та ≥2 загострень за минулий рік. Класифікація тяжкості ХОЗЛ спирається на інтегральну оцінку симптомів (за шкалами mMRC, CAT та ОФВ1 ), а також кількість загострень за минулий рік. Згідно з цими критеріями кожен пацієнт може бути віднесений до однієї з чотирьох груп (умовно названих А, В, С, D) (табл. 2.2.2).

Фармакотерапія. До призначення фармакотерапії необхідно провести роз’яснення та заохотити пацієнтів до відмови від паління. За необхідності проводити фармакотерапію тютюнової залежності разом із фармакотерапією ХОЗЛ (табл. 2.2.3).

Нині використовують два підходи до фармакотерапії: проведення постійного (базисного) лікування при стабільному стані хворого та лікування загострень захворювання.

Постійна (базисна) фармакотерапія при стабільному стані хворого. Мета базисної фармакотерапії — уповільнення темпів прогресування захворювання, здійснення контролю клінічних симптомів, попередження розвитку ускладнень і загострень, поліпшення переносимості фізичного навантаження та якості життя хворого. Фармакологічна терапія направлена на зменшення вираженості симптомів, на зменшення частоти та тяжкості загострень, на підвищення толерантності до фізичних навантажень і покращення загального стану здоров’я. Препарати, які призначаються для лікування ХОЗЛ, поділяють на декілька фармакологічних груп. Бронхолітики є лікувальними засобами, які підвищують ОФВ1 і/або змінюють інші спірометричні показники. Вони впливають на тонус гладких м’язів дихальних шляхів, а поліпшення потоку видиху відображає розширення дихальних шляхів, а не зміну еластичності легень. Бронхолітики сприяють зменшенню динамічного розширення дихальних шляхів у стані спокою та під час фізичних навантажень і покращують фізичну працездатність та призначаються всім хворим на ХОЗЛ незалежно від групи пацієнтів (табл. 2.2.4) У світовій практиці існує певна класифікація груп препаратів згідно з АТС-класифікацією для лікування ХОЗЛ, а для зручності користуються абревіатурою фармакологічної групи: SABA — селективні агоністи β2 -адренорецепторів короткої дії SAMA — антихолінергічний засіб короткої дії LABA — селективні агоністи β2 -адренорецепторів пролонгованої дії LAMA — антихолінергічний засіб пролонгованої дії (ICS / LABA) — фіксована комбінація інгаляційного ГКС з β2 -агоністом пролонгованої дії ICS / LAMA / LABA — фіксована комбінація інгаляційного ГКС + антихолінергічний засіб пролонгованої дії + β2 -агоніст пролонгованої дії.

Комбінація бронхолітичних засобів короткої дії має певну перевагу: вплив на дві патогенетичні ланки бронхообструкції й швидку бронхолітичну дію. Це дає змогу отримати більш виражене і більш тривале покращення ОФВ1 та зменшення гіперінфляції легень, ніж при застосуванні кожного з бронхолітиків окремо, та при цьому зменшується вірогідність розвитку побічних ефектів, тахіфілаксії при довготривалому лікуванні β2 -агоністами. Існують зручні комбінації препаратів в одному інгаляторі (табл. 2.2.5).

ГКС застосовують як базисну протизапальну терапію бронхообструктивних захворювань. У лікуванні бронхообструктивних захворювань застосовуються місцево (ІКС) і системно при загостренні ХОЗЛ. Перевагу мають інгаляційні форми завдяки високому терапевтичному індексу «ефективність/безпечність» (табл. 2.2.6).

Фіксована комбінація інгаляційного ГКС з β2 -агоністом пролонгованої дії (ICS + LABA) більш ефективна, ніж окремі компоненти (табл. 2.2.7).

Комбіновані препарати (ІКС + пролонгованої дії β2 -агоністи) застосовуються при ХОЗЛ у хворих групи D. Переваги таких комбінацій — компліментарна дія на молекулярному рівні, більш легке та глибоке проникнення в дихальні шляхи, контроль досягається на більш низьких дозах ІКС, а також більш зручні в користуванні (один інгалятор, а не два, що значно підвищує комплаєнс). Вже існують потрійні комбінації (табл. 2.2.8).

Щодо призначення метилксантинів залишається багато питань. Теофілін, найчастіше використовуваний метилксантин, метаболізується цитохром P450 змішаною функцією оксидаз. Очищення препарату знижується з віком. Є дані про скромний ефект бронходилататора в порівнянні з плацебо при стійких ХОЗЛ. Суперечливі докази щодо впливу низьких доз теофіліну на частоту загострень, а високих доз — до спричинення побічних ефектів. Принципи фармакотерапії 1. Терапія має бути постійною. 2. Поступове нарощування інтенсивності лікування залежно від ступеня тяжкості перебігу і стадії захворювання, проведення моніторингу клініко-функціональних ознак захворювання (табл. 2.2.4). 3. Інгаляційний шлях введення препаратів має перевагу над пероральним. 4. Кожна фармакологічна схема лікування повинна бути індивідуалізована та керуватися тяжкістю симптомів, ризиком загострення, побічних ефектів, супутніх захворювань, доступність препаратів та вартістю, а також реакцією пацієнта, перевагою та можливістю використання різних пристроїв доставки ліків. 5. Персоналізований підхід — це врахування індивідуальних та клінічних особливостей пацієнта: фенотипу ХОЗЛ (стать, вік, тютюнопаління, зовнішні фактори ризику, наявність гіперінфляції, швидкість падіння ОФВ1 , супутня патологія, зниження толерантності до фізичних навантажень, надмірна чи недостатня маса тіла, схильність до загострень, порушення газообміну тощо).

6. Не існує доказів, що будь-які наявні ліки впливають на тривале зниження функції легень при ХОЗЛ.

Фармакотерапія пацієнтів групи А Призначають один із бронходилататорів короткої дії (за потребою) або один бронходилататор тривалої, які позитивно впливають на функцію легенів і зменшують задишку. Регулярно, тривало використовувати короткодіючі бронходилататори не рекомендовано. Вибір у межах кожного класу залежить від наявності ліків та реакції пацієнта на фармакотерапію. Рекомендовано використовувати або селективний агоніст бета-2-адренорецепторів (SABA чи LABA), або антихолінергічний засіб (SAMA чи LAMA).

Фармакотерапія пацієнтів групи В Початкова терапія повинна складатися з тривалої дії бронходилататора (LABA або LAMA), оскільки їх ефективність при вираженій задишці вища, ніж у короткодіючих (при застосуванні за потребою). Інгаляційні бронходилататори довготривалої дії перевершують бронходилататори короткої дії. Немає переваги LABA або LAMA. Для пацієнтів із сильною задишкою може бути розглянута початкова терапія LABA або LAMA. Вибір препарату здійснюється індивідуально і залежить від сприйняття пацієнтом ступеня полегшення симптомів.

Фармакотерапія пацієнтів групи С Початкова терапія має складатися з одного бронходилататора тривалої дії, та більш ефективним є LAMA (впливає як на задишку, так і на загострення), тому рекомендовано почати лікування з LAMA у групі С.

Фармакотерапія пацієнтів групи D загалом може бути розпочата за допомогою LAMA, оскільки вона впливає як на задишку, так і на загострення. Якщо у хворого більш важкі симптоми (порядок величини CAT ≥ 20), особливо внаслідок більшої задишки та/ або обмежень фізичної активності, то фармакотерапію слід почати з фіксованої комбінації LAMA/LABA.

Фіксована комбінація LABA/LAMA порівняно з LAMA не має переваги стосовно запобігання загострень ХОЗЛ. Тому при прийнятті рішення про використання фіксованої подвійної бронходилатуючої терапіїї як початкового лікування слід керуватися рівнем симптомів. У деяких пацієнтів початкова терапія з фіксованої комбінації LABA/ICS може бути першим вибором. Це лікування має найбільшу ймовірність зменшення загострень у пацієнтів з еозинофілією в крові ≥ 300 клітин/мкл., а також для хворих з астмою.

Нефармакологічна підтримка ХОЗЛ та профілактика загострень Доведено: – що вакцинація від грипу знижує частоту інфекцій нижніх дихальних шляхів; – пневмококова вакцинація зменшує інфекції нижніх дихальних шляхів; – легенева реабілітація покращує симптоми, якість життя, а також фізичну та емоційну участь у повсякденній діяльності; – у пацієнтів з важкою хронічною релаксаційною гіпоксемією довгострокова оксигенотерапія покращує виживання. Вакцинація. Протигрипозна вакцинація може зменшувати тяжкість таких захворювань, як інфекції нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації, та знижувати смертність пацієнтів з ХОЗЛ. Призначається хворим старше 65 років та молодим пацієнтам з патологією серцево-судинної системи та хворіючим на ХОЗЛ. Вакцини: Ваксигрип або Інфлувак. Вводять по 0,5 мл в/м або глибоко п/ш переважно в ділянку дельтоподібного м’яза плеча 1 р/рік щорічно.

Фармакотерапія загострень ХОЗЛ Загострення ХОЗЛ — це гостра подія, яка супроводжується збільшенням задишки, зміною характеру харкотиння на гнійний, збільшенням кількості мокроти, посиленням кашлю та потребує змінення фармакотерапії.

При загостренні ХОЗЛ найбільшу роль серед бактерій відіграють бактерії Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae і Moraxella catarrhalis та грамнегативні ентеробактерії і Pseudomonas aeruginosa у хворих з важкими загостреннями. Легкі загострення ХОЗЛ — різке збільшення клінічних проявів (задишки, кашлю та/або виділення харкотиння), що виходить за межі звичайної добової варіабельності, для лікування яких достатньо збільшення застосування бронхолітиків короткої дії. Загострення помірної тяжкості — гнійні загострення, що потребують призначення антибіотика, або загострення, що супроводжуються значним збільшенням задишки, що потребує призначення кортикостероїдів для перорального застосування. Тяжкі загострення — ті, що потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонара. Якщо пацієнти отримують лікування фіксованою комбінацією LABA/LAMA/ICS і подовжується загострення, можуть розглядатися такі варіанти фармакотерапії — додати рофлуміласт. Це можна враховувати у пацієнтів з прогнозованим та хронічним бронхітом < 50% ОФВ1 , особливо якщо у них була принаймні одна госпіталізація у зв’язку з загостренням у попередньому році. Інгібітор фосфодіестерази-4 призначають при загостренні ХОЗЛ (табл. 2.2.9).

Початкове лікування при загостренні ХОЗЛ Збільшення частоти прийому бронхолітиків та розгляд питання щодо застосування небулайзера.