ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ В

Хронічний гепатит В — антропонозне вірусне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту В (HBV). Характеризується прогресивним перебігом із подальшим розвитком цирозу та раку печінки.

Епідеміологія. Щорічно в Україні реєструється 11-14 тис. нових випадків вірусних гепатитів. Станом на 2016 р. в Україні на обліку перебувало 67140 хворих. Хронічний перебіг хвороби розвивається у 80-90 % дітей грудного віку, інфікованих гепатитом В протягом першого року життя. У 20-30 % дорослих із хронічним гепатитом В розвивається цироз і/або ракпечінки. Приблизно 686 тис. осіб помирають щорічно від інфекції гепатиту В, включаючи цироз і рак печінки, внаслідок хронічної інфекції.

Етіологія. Основним етіологічним чинником розвитку хронічного гепатиту є вірус гепатиту В. Це гепаднавірус, надзвичайно стійкий вірус, зберігається протягом 15 років при –20°C, 24 міс. при –80°C, 6 міс. при кімнатній температурі, 7 днів при 44°C. Шляхами передачі вірусу гепатиту В є гематогенний і статевий. При фарбуванні гістологічних зразків клітин печінки гематоксиліном і еозином відображаються клітини «земляного скла».

Клінічні ознаки. Основними симптомами хронічного гепатиту В є гепатомегалія (збільшення розмірів печінки), спленомегалія (збільшення розмірів селезінки), атрофія м’язів, пальмарна еритема, павукоподібна ангіома, васкуліт (рідко).

Необхідно звернути увагу на фактори ризику, які сприяють прогресуванню хронічного гепатиту В, а саме: стійко підвищені рівні ДНК вірусу гепатиту В і у деяких пацієнтів аланінамінотрансферази; похилий вік пацієнтів; зловживання алкоголем; чоловіча стать; генетична схильність до гепатоцелюлярної карциноми; підвищений рівень альфа-фетопротеїну; наявність супутнього захворювання: інфікування вірусом гепатиту D, C або вірусом імунодефіциту людини.

Діагностика. З метою підтвердження діагнозу хронічного гепатиту В застосовують серологічні тести з метою визначення: поверхневого антигену гепатиту B (HBsAg); антиHBe антигену (HBeAg) (маркера високих рівнів реплікації вірусу). Потім також визначають антитіла до генів гепатиту В (anti-HBc), антитіла імуноглобуліну M (IgM). Для хронічної інфекції вірусом гепатиту В характерна присутність  HbsAg протягом не менше 6 місяців. Необхідно зазначити, що важливо не тільки якісне визначення ДНК вірусу гепатиту В за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, а й кількісне визначення ДНК вірусу гепатиту В. Позитивний результат цих досліджень свідчить не лише про ймовірність активного гепатиту, але й про те, що вірус активно реплікується. Рівень діагностичних маркерів хронічного гепатиту В допоможе диференціювати активну реплікацію вірусу (що відповідає активній фазі хвороби) з початком одужання, носійством вірусу, з імунітетом від перенесеного гепатиту В та імунітетом після вакцинації. Також із діагностичною метою у хворих з хронічним гепатитом європейськими та американськими гайдлайнами рекомендовано проведення біопсії печінки.

Біопсія печінки є «золотим стандартом» для оцінки тяжкості захворювання у пацієнтів із хронічним активним гепатитом В (аномальні рівні аланінамінотрансферази і наявні рівні ДНК вірусу гепатиту В).

Фармакотерапія. У 2015 році ВООЗ були прийняті керівні принципи у фармакотерапії хронічного гепатиту В, за якими визначаються категорії пацієнтів, що потребують активного лікування хронічного гепатиту В і не потребують його (табл. 4.1).

Фармакотерапія хронічного гепатиту В полягає в противірусному та імунологічному лікуванні. Метою противірусного лікування є зниження ризику пов’язаних із печінкою ускладнень хронічної інфекції вірусом гепатиту В. Метою імунологічного лікування є знищення HBsAg і стійке пригнічення реплікації ДНК вірусу гепатиту В.

Для імунологічного лікування застосовують інтерферони, а саме: пегільований інтерферон альфа — по 180 мкг на тиждень; інтерферон-альфа-2b — по 6 млн МО/м2 3 рази на тиждень. Для противірусного лікування застосовують нуклеозидні та нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази, а саме: ламівудин — по 100 мг на добу; телбівудин — по 600 мг на добу; ентекавір — по 0,5-1,0 мг на добу (з досвідом застосування ламівудину/телбівудину або декомпенсованим цирозом); адефовір — по 10 мг на добу (пацієнтам віком ≥12 років); тенофовір — по 300 мг на добу (пацієнтам віком ≥12 років). У 2015 році ВООЗ були розроблені рекомендації щодо проведення первинної противірусної терапії: пацієнтам від 12 років і старше рекомендовано тенофовір або ентекавір, а дітям від 2 до 11 років рекомендовано лише ентекавір. Ламівудин, адефовір або телбівудин не рекомендовано застосовувати через їх здатність до лікарської стійкості. Для хворих із поєднаною інфекцією вірусом гепатиту В та ВІЛ-інфекцією віком від 3 років і старше рекомендовано комбіноване застосування тенофовіру та ламівудину. Для вторинної противірусної терапії хворим із підтвердженою або передбачуваною противірусною резистентністю на ламівудин, ентекавір, адефовір або телбівудін рекомендовано переходити на тенофовір.

Тривалість фармакотерапії. Тривала (довічна) терапія нуклеозидними аналогами рекомендована пацієнтам із цирозом через можливість реактивації вірусу гепатиту В. Припинення фармакотерапії можливе у хворих без клінічних ознак цирозу печінки; за наявності можливості моніторингу після лікування; при зникненні HBeAg і сероконверсії анти-HBe; при нормальних рівнях АлАт і рівнях ДНК вірусу гепатиту В, які не визначаються серологічними методами, тобто менше 50 МО/мл. Повторну фармакотерапію рекомендовано через ризик рецидиву після припинення терапії: при установленні послідовних ознак реактивації вірусу гепатиту В (позитивний HBsAg або HBeAg, підвищення рівня АлАт або рівнів ДНК вірусу гепатиту В, що повторно ідентифікуються).

Профілактика. Основним методом профілактики хронічного гепатиту В є вакцинація. Вакцина проти гепатиту В містить HBsAg рекомбінантного вірусу гепатиту B. Згідно з календарем щеплень в Україні вакцинація проводиться в перший день, перший місяць, шість місяців після народження вакциною «Енджерикс» (GlaxoSmithKline, Бельгія). Доросла доза вакцини 1,0 мл містить 20 мкг HBsAg, дитяча доза вакцини 0,5 мл — 10 мкг HBsAg. Існує декілька схем вакцинації: у здорових дітей із метою первинної імунізації — в 0, 1, 6 місяців, із метою первинної екстреної імунізації — в 0, 7, 21 день і 12 місяців; у дітей із відомим або можливим інфікуванням вірусом гепатиту В — в 0, 1, 2, 12 місяців у комбінації з імуноглобуліном проти гепатиту В.

Також рекомендована вакцина «Інфанрикс гекса» (GlaxoSmithKline, Бельгія). Застосовується для імунізації дітей від правця, кашлюка, вірусного гепатиту В, дифтерії, поліомієліту та інфекційних захворювань, викликаних гемофільною паличкою типу В, 1 доза — 0,5 мл. Також існує декілька  схем вакцинації: на 2-3-4 місяці, на 2-4-6 місяців і на 3-4-5 місяців.