МІГРЕНЬ

Мігрень — захворювання нервової системи, що пароксизмально протікає та виявляється нападами сильного головного болю одностороннього характеру (гемікранія), в основному в скронево-лобовій чи очній ділянках, що супроводжується нудотою, блювотою, поганою переносимістю яскравого світла (фотофобія), гучних звуків (фонофобія), після нападу — сонливістю і млявістю.

Епідеміологія. Мігрень займає друге місце за частотою після головного болю напруги. Її поширеність коливається у жінок від 11 до 25%, у чоловіків — від 4 до 10%. Уперше мігрень проявляється у віці від 10 до 20 років.

Етіологія. В основі захворювання лежить спадкова неповноцінність нейрогуморальної регуляції та порушення обміну серотоніну. Мігрень частіше успадковується по жіночій лінії. Тригерні (провокуючі) фактори: вживання червоного вина, надмірні аферентні подразники (миготливі вогні, сильні запахи), зміни погоди, стрес, гормональні чинники, травми голови та шиї.

Патогенез. В патогенезі мігрені виділяють 4 фази розвитку нападу мігрені. В 1 фазі відбувається вазоконстрикція церебральних судин, викликана підвищенням рівня серотоніну, клінічно проявляється аурою. 2 фаза — вазодилатація церебральних судин внаслідок значного зниження рівня серотоніну, що викликає пульсуючі головні болі. 3 фаза — периваскулярний набряк, подразнення больових рецепторів і порушення центральної регуляції больової чутливості, що клінічно проявляється зміною характеру головного болю. 4 фаза — нормалізація рівня серотоніну та клінічна регресія симптомів.

Клінічні ознаки. Виділяють мігрень без аури (проста форма) та мігрень з аурою. Аура — це комплекс неврологічних симптомів, які передують нападу болю або виникають на його висоті (зорова аура — іскри в полі зору, миготіння мушок перед очима, скотома — сліпа ділянка в полі зору, не пов’язана з периферичними полями зору; оніміння кінцівок та ін.). Головний біль характеризується однобічною локалізацією, має пульсуючий характер, середню або значну інтенсивність, посилюється при фізичному навантаженні, супроводжується нудотою, блювотою, фоно- та фотофобіями та триває протягом 4–72 годин. Характер неврологічних проявів під час нападу залежить від судинного басейну головного мозку, який втягнутий у патологічний процес. Виділяють офтальмічну, абдомінальну, вестибулярну, психічну, офтальмоплегічну, геміплегічну форми.

За ступенем тяжкості і ступенем дезадаптації пацієнта згідно з опитувальником MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire) виділяють: I ступінь тяжкості — низька інтенсивність головного болю без обмеження повсякденної активності; II ступінь тяжкості — помірний або виражений головний біль з мінімальними обмеженнями повсякденної активності; III ступінь тяжкості — сильний біль з помірним обмеженням повсякденної активності; IV ступінь тяжкості — сильний біль із вираженим обмеженням повсякденної активності.

Діагностика. Базується на клінічних ознаках, наявності зорової скотоми, КТ, МРТ, визначенні в периферичній крові пептиду, пов’язаного з геном кальцитоніну (CGRP), визначенні ступеня тяжкості мігрені за допомогою опитувальника MIDAS.

Фармакотерапія. Фармакотерапія мігрені включає купірування нападу мігрені (абортивна терапія) та профілактичну терапію.

Абортивна терапія спрямована на припинення прогресування головного болю та найбільш ефективна при проведенні її протягом 15 хвилин від початку болю. Для купірування нападу мігрені призначають специфічні протимігренозні засоби: селективні агоністи 5НТ 1-рецепторів серотоніну (триптани), алкалоїди маткових ріжок (препарати ерготаміну) та неспецифічні препарати із груп НПЗЗ та ННА (табл. 1.2.8), а також НПЗЗ та ННА в комбінаціях (табл. 1.2.9).

Вибір препарату для купірування нападу мігрені залежить від тяжкості нападу та його впливу на повсякденну діяльність пацієнта. Терапія нападів легкої інтенсивності, які практично не погіршують якість життя пацієнтів, включає в себе застосування ненаркотичних анальгетиків і НПЗЗ. При болю помірної інтенсивності більш ефективними є комбіновані анальгетики, що містять кодеїн або кофеїн. При вираженій дезадаптації пацієнтів із помірною інтенсивністю та при високій інтенсивності головного болю терапію слід розпочати з препарату триптанового ряду. При недостатній ефективності першої дози препарату із групи триптанів приймати повторно препарат під час цього ж нападу не слід, але його можна застосовувати під час наступних нападів якомога раніше від їх початку. В тяжких випадках при неефективності інших засобів доцільно використання опіоїдних анальгетиків.

Для усунення симптомів нудоти та блювоти під час нападу мігрені застосовують протиблювотні засоби, антагоністи допаміну із групи стимуляторів моторики ШКТ та антипсихотичні засоби (табл. 1.2.10).

Профілактична терапія спрямована на попередження нападів мігрені та показана, якщо частота нападів мігрені більше двох на місяць; тривалість окремих нападів більше ніж 24 год.; головні болі викликають серйозні зміни в способі життя пацієнта, з непрацездатністю, яка триває 3 або більше днів; використання препаратів для купірування нападів мігрені більше ніж два рази на тиждень або неефективність терапії абортивними препаратами.

Для попередження нападів мігрені як препарати першої лінії рекомендують бета-блокатори (пропранолол, тимолол, атенолол, надолол, метопролол), антиепілептичні препарати (вальпроєва кислота, топірамат), трициклічні антидепресанти (амітриптилін). Як препарати другої лінії призначають антагоністи іонів кальцію (флунаризин, верапаміл), селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (циталопрам, флуоксетин, флувоксамін, сертралін, пароксетин), людські моноклональні антитіла, специфічні до рецептора кальцитонін-ген-зв’язаного пептиду (СGRP) (еренумаб, фреманезумаб і галканезумаб) та міорелаксанти з периферичним механізмом дії (ботулінічний токсин типу А) (табл. 1.2.11).

Вибір препаратів для попередження нападів мігрені також залежить від супутньої патології хворого (табл. 1.2.12).

У міжнападному періоді хворим на мігрень для попередження розвитку нових нападів рекомендують правильне харчування з дотриманням режиму, обмеження алкоголю, уникнення шуму і мерехтливого світла, сильних запахів, а також стресів і перенапруження, корисними є заняття йогою та медитацією, здоровий сон.