ПІЄЛОНЕФРИТ
Пієлонефрит (ПН) — неспецифічне інфекційно-запальне захворювання ниркового інтерстицію з послідовним ураженням усіх ниркових структур.
Епідеміологія. ПН діагностується у 30-50 % нефрологічних хворих. Поширеність в Україні становить 650-700 випадків на 100 тис. населення. Частіше у 2-5 разів пієлонефрит зустрічається у жінок, у 75 % випадків розвивається до 40 років, переважно під час вагітності. У віці 60 років частота захворюваності у чоловіків і жінок поступово вирівнюється.
Етіологія. Збудниками пієлонефриту є бактерії (кишкова паличка, мікоплазма, вульгарний протей, стафілокок, ентерокок, синьогнійна паличка або змішана мікрофлора), гриби, віруси. Якщо ПН асоційований із системними інфекціями збудниками можуть бути β-гемолітичний стрептокок групи А, паличка дифтерії, токсоплазма, легіонели та ін.
Клінічні ознаки. Місцеві симптоми: біль та напруження м’язів у ділянці нирок, дизурія, ніктурія, полакіурія, імперативні сечовипускання. Загальноклінічні симптоми: підвищення температури тіла до фебрильних цифр, гарячка, заливний піт, артралгії та міалгії, може бути картина бактеріємічного шоку, головний біль, іноді запаморочення, нудота, блювота.
Діагностика. У загальному аналізі сечі виявляється лейкоцитурія (піурія), протеїнурія й еритроцитурія (може бути мінімальною або її може не бути зовсім); циліндрурія, рівень бактеріурії більше або дорівнює 105 колонійутворювальних одиниць у мл. У клінічному аналізі крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.
Фармакотерапія. Лікування гострого ПН здійснюється в умовах урологічного або нефрологічного (якщо немає необхідності оперативного втручання) стаціонарів. Амбулаторне лікування можливе у хворих із нетяжким гострим або загостренням хронічного пієлонефриту, якщо відсутній інтоксикаційний синдром. Основою лікування є антибактеріальна терапія. При гострому ПН антибактеріальна терапія призначається емпірично. Якщо позитивна клініко-лабораторна динаміка відсутня протягом 48 год, антибактеріальний препарат слід змінити. При неефективності антибіотикотерапії слід провести посів сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків й уточнити діагноз.
Фармакотерапія гострого неускладненого ПН (ГНПН).
Лікування ГНПН легкого і середнього ступеня тяжкості здійснюють амбулаторно за допомогою емпіричного призначення перорального антибактеріального засобу. Препаратами першої лінії є фторхінолони, які призначають, якщо рівень резистентності в регіоні E. coli менше 10 % (рівень доказовості А). Рекомендовано ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на день протягом 7-10 днів, левофлоксацин 250-500 мг 1 раз на добу протягом 7-10 днів, левофлоксацин 750 мг — 1 г 1 раз на добу протягом 5 днів. Препарати призначаються всередину. Як альтернативні препарaти для емпіричної терапії ГНПН рекомендовано цефалоспорини II покоління: цефаклор — 500 мг 3 рази на добу, цефуроксим — 500 мг 3 рази на добу; а також цефалоспорини III покоління: цефіксим — 400 мг 1-2 рази на добу, цефтибутен — 400 мг 1 раз на добу, цефподоксим проксетил — 200 мг 2 рази на добу (рівень доказовості В). Препарати вводять перорально протягом 10 діб. Амоксицилін не рекомендується як препарат першої лінії для емпіричної терапії ГНПН. Його призначення регламентовано виявленням грампозитивних мікроорганізмів, які мають до нього чутливість (рівень доказовості В, С). Призначають захищені амінопеніциліни: амоксицилін / клавуланат — 625 мг 3 рази на добу кожні 8 год. Препарат призначається всередину протягом 10-14 діб.
Пацієнти з тяжким перебігом пієлонефриту (за наявності інтоксикаційного синдрому, високої температури), якщо збудниками є E. Coli, Staphylococcus sapr., Klebsiella, Proteus, мають розпочинати лікування одним із парентеральних антибіотиків із групи фторхінолонів, якщо рівень резистентності E. coli <10 %: левофлоксацин — 500-750 мг 1 раз на добу або ципрофлоксацин 400 мг 2 рази на добу парентерально до нормалізації температури тіла.
Як альтернативні препарати застосовують цефалоспорини ІІІ покоління (за наявності β-лактамаз продукувальної Е. Coli менше 10 %): цефоперазон — 2 г 3 рази на добу, цефтріаксон — 2,0 г 1 раз на добу, цефподоксим проксетил — 160/800 мг 2 рази на добу, цефтибутен — 400 мг 1 раз на добу, цефотаксим — 2 г 3 рази на добу, цефтазидим — 1-2 г 3 рази на добу; а також цефалоспорини ІV покоління: цефепім — 1-2 г 2 рази на добу. Препарати призначають парентерально до нормалізації температури тіла.
При виявленні грампозитивної мікрофлори призначають інгібіторзахищені амінопеніциліни: амоксицилін із клавуланатом у дозі 1,5 г 3 рази на добу та ампіцилін із сульбактамом 3,0 г 4 рази на добу парентерально до нормалізації температури тіла. У регіонах з рівнем понад 10 % резистентності E. coli до фторхінолонів рекомендують карбопенеми або аміноглікозиди. Серед карбопенемів призначають іміпенем у комбінації з циластатином у дозі по 500 мг кожний 3 рази на добу, дорипенем — по 500 мг 3 рази на добу, меропенем — по 1 г 3 рази на добу; за європейськими стандартами рекомендовано ертапенем 1 г раз на добу. Серед аміноглікозидів рекомендовано гентаміцин 2,5 мг/кг на добу та амікацин 1,5 мг/кг на добу. Препарати вводять парентерально до нормалізації температури тіла.
Фармакотерапія гострого ПН при вагітності. Якщо ПН викликаний збудниками E. Coli, Staphylococcus sapr., Klebsiella, Proteus, препаратами вибору є цефалоспорини II покоління: цефуроксим у дозі 750 мг 3 рази на добу; цефалоспорини III покоління: цефтріаксон — 2 г 1-2 рази на добу; захищені амінопеніциліни: амоксицилін із клавуланатом — 1,2 г 3 рази на добу кожні 8 год. Препарати призначають парентерально до нормалізації температури тіла, а потім переходять на пероральний прийом. До альтернативних препаратів відносять захищені амінопеніциліни: ампіцилін / сульбактам — 3,0 г рази на добу. Вводять парентерально до нормалізації температури тіла.
Фармакотерапія гострого ПН за наявності ускладнювальних чинників, до яких відносять цукровий діабет, використання імуносупресантів; реципієнтів ниркових трансплантатів; інструментальні дослідження; пацієнтів похилого віку та прикутих до ліжка. Якщо збудники E. Coli, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus, Еnterobacter, Рseudomonas, препаратами вибору є фторхінолони: ципрофлоксацин — 500 мг 2 рази на добу, левофлоксацин — 250 мг 1 раз на добу, пефлоксацин — 400 мг 2 рази на добу; захищені амінопеніциліни: амоксицилін із клавуланатом — 625 мг 3 рази на добу. Препарати призначають всередину протягом 10-14 діб. Як альтернативні препарати призначають цефалоспорини II покоління: цефуроксим — 500 мг 3 рази на добу, цефаклор — 500 мг 3 рази на добу; цефалоспорини III покоління: цефтибутен — 400 мг 1 раз на добу, цефіксим — 400 мг 1-2 рази на добу. Препарати призначають всередину протягом 10-14 діб.
Фармакотерапія гострого ПН при ризику розвитку уросепсису. Якщо збудники E. Coli, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus, Еnterobacter, Рseudomonas, препаратами вибору є фторхінолони: левофлоксацин — 500 мг 1 раз на добу, ципрофлоксацин — 500 мг 2 рази на добу; інгібіторзахищені пеніциліни: амоксицилін із клавуланатом — по 1,2 г 3 рази на добу, ампіцилін із сульбактамом — по 3,0 г 4 рази на добу; європейськими стандартами також рекомендовано піперацилін із тазобактамом у дозі 3,375 г кожні 6 год і тикарцилініз клавуланатом у дозі 3,1 г кожні 4-6 год. Препарати призначають парентерально до нормалізації температури тіла.
Серед альтернативних препаратів застосовують цефалоспорини ІІ покоління: цефуроксим у дозі 1,5 г кожні 8 год; цефалоспорини ІІІ покоління: цефоперазон — 2 г кожні 8 год, цефтріаксон — 2,0 г 2 рази на добу, цефтазидим — 2,0 г кожні 8 год; карбапенеми: іміпенем, меропенем — 500 мг кожні 8 год, аміноглікозиди: гентаміцин, тобраміцин — по 3-5 мг/кг 1 раз на добу та амікацин по 15 мг/кг 1 раз на добу. Препарати вводять парентерально до нормалізації температури тіла.
Принципи лікування хронічного ПН: лікування має бути етіологічним, патогенетичним, таким, що підвищує резистентність нирки до інфекції (поліпшення кровообігу, обмінних процесів); протирецидивна терапія; санаторно-курортне лікування.
Кожне загострення лікується як гострий ПН, але курс лікування триває до 6 тижнів. Обсяг антибактеріальної терапії визначається видом збудника, ступенем тяжкості хвороби, станом функції нирок.
Протирецидивне лікування проводиться від 2 місяців до 2 років: 1 тиждень місяця — журавлиний морс, відвар шипшини, вітаміни; 2, 3 тижні місяця — польовий хвощ (1 дес. ложка), корінь солодки (1 дес. ложка), мучниця (1 дес. ложка); 4 тиждень місяця — антибактеріальні препарати.
