ПОДАГРА

Подагра — гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурату натрію або сечової кислоти.

Епідеміологія. Подагра — одне з найрозповсюдженіших захворювань у світі. Так, за даними епідеміологічних досліджень, патологію виявлено у 3,9% мешканців США, 3,2% — Європи та 26,1% — Нової Зеландії (полінезійці). Зареєстровані випадки захворювання на подагру в деяких регіонах України — 400 випадків на 100 000 дорослого населення.

Етіологія. • Зниження екскреції нирками: – спадкове; – прийом діуретиків, які знижують швидкість клубочкової фільтрації; – етанол збільшує пуриновий катаболізм у печінці, що призводить до збільшення утворення молочної кислоти, яка блокує секрецію уратів; – отруєння свинцем (пошкодження ниркових канальців). • Збільшення синтезу пуринів: – спадкове; – збільшення обороту нуклеопротеїдів в умовах гематологічних захворювань (лімфома, лейкемія, гемолітична анемія); – збільшення рівня клітинної проліферації та загибель клітин (псоріаз, цитотоксична терапія, променева терапія); – ожиріння, оскільки виробництво уратів корелюється із площею тіла; – дефіцит ферментів. • Збільшене споживання пуринів: – вживання в їжу продуктів, багатих на пурини. Наприклад: печінка, нирки, анчоуси, спаржа, оселедець, м’ясні підливи і бульйони, гриби, мідії, сардини, солодке м’ясо, пиво.

Клініка. Гострий подагричний артрит зазвичай починається з раптової появи болю (часто нічного). Плюснефаланговий суглоб великого пальця стопи найчастіше бере участь у запальному процесі, але зустрічаються випадки залучення щиколотки, коліна, зап’ястя та ліктя. Упродовж декількох годин біль поступово зростає. Виникає набряк, почервоніння, підвищена чутливість. Шкіра над залученим суглобом стає гіперемованою, блискучою, червоного або фіолетового кольору. Іноді спостерігається лихоманка, тахікардія, озноб та загальне нездужання. Тофуси розвиваються частіше у хворих з хронічною подагрою. Вони рідко виникають у пацієнтів, які ніколи не мали гострого подагричного артриту. Тофуси, як правило, тверді жовті або білі папули або вузлики, поодинокі або множинні. Вони можуть розвиватися в різних місцях, зазвичай на пальцях, руках, ногах і навколо ліктьового відростка або ахіллового сухожилля. Як наслідок, тофуси призводять до деформації суглобів та вторинного остеоартрозу. Хронічний подагричний артрит може викликати біль, деформацію суглобів та обмеження у русі. Запалення може бути активним у деяких суглобах, у той час як в інших слабшати. У близько 20% пацієнтів з подагрою розвивається сечокам’яна хвороба. Серцево-судинні захворювання та метаболічний синдром є спільними для пацієнтів з подагрою.

 Критерії діагностики. • Клінічні показники. • Аналіз синовіальної рідини. • Рівень сечової кислоти у сироватці крові. • Наявність гіперурикемії. • Рентген ураженого суглоба

Фармакотерапія. • Припинення гострого нападу шляхом прийому НПЗЗ, кортикостероїдів або колхіцину. • Профілактика рецидивів гострих нападів — щоденно колхіцин або НПЗЗ. • Запобігання подальшого осадження кристалів МНУ, зниження запалення, а також зменшення вже наявних тофусів шляхом зниження рівня уратів у сироватці (за рахунок зменшення виробництва уратів — алопуринол, фебуксостат або збільшення екскреції уратів — пробенецид або сульфінпіразон). • Уникнення надлишкового вживання харчових пуринів.

Лікування гострих нападів. Протизапальні та протиревматичні засоби Ефективні при лікуванні гострих нападів і, як правило, добре переносяться. Лікування має тривати ще протягом декількох днів після того, як біль і ознаки запалення зійшли, з метою запобігання рецидиву. Похідні ацетилсаліцилової кислоти перешкоджають виведенню сечової кислоти, тому протипоказані при подагрі. Інші НПЗЗ (наприклад, диклофенак, індометацин, ібупрофен, наплоксин та інші) є більш ефективними при їх комбінованому використанні в різних лікарських формах. Засоби, що застосовуються при подагрі. Препарати, що не впливають на метаболізм сечової кислоти Колхіцин входить до традиційної терапії, має гарну терапевтичну відповідь, якщо лікування починається протягом 12–24 годин після гострого нападу. Дозування колхіцину при лікуванні гострого нападу (перорально): перша разова доза — 1,2 мг; підтримуюча доза — через кожну годину до повного купірування атаки — 0,6 мг. Кортикостероїди для системного застосування Кортикостероїди іноді використовуються для лікування гострих нападів. Аспірація уражених суглобів з подальшою інстиляцією суспензії кортикостероїдного ефіру є дуже ефективною, особливо коли уражений один суглоб. Як і при терапії НПЗЗ, кортикостероїди слід продовжувати вживати до повного купірування атаки з метою запобігання рецидиву (табл. 3.3.7).

Для додаткового аналгезуючого ефекту раціонально застосувати лід та шинування запаленого суглоба. Якщо кортикостероїди, колхіцин і НПЗЗ протипоказані, існує альтернатива — призначення антагоніста інтерлейкіну 1 (Анакінра). Незважаючи на високу вартість препарату, він може прискорити купірування нападу і скоротити тривалість госпіталізації пацієнта. Особливо це стосується хворих, які мають множинні супутні захворювання, що обмежують використання інших лікарських засобів. Протирецидивна фармакотерапія Частота гострих нападів зменшується, при пероральному прийомі колхіцину від одного до двох разів на день у дозі 0,6 мг (залежно від переносимості та тяжкості захворювання). При хронічному провокуванні колхіцином існує достатньо високий ризик розвитку нейропатії або міопатії. Для запобігання поточних нападів призначають 0,6 мг колхіцину 1–2 р/добу. Зниження рівня уратів у сироватці крові Колхіцин, НПЗЗ та кортикостероїди не гальмують прогресивне пошкодження суглобів та процес виникнення тофусів. Зниження урату може також зменшити частоту гострих подагричних атак. Зниження концентрації уратів досягається таким шляхом: • блокування виробництва уратів за допомогою алопуринолу або фебуксостату; • збільшення сечокислої екскреції за допомогою препаратів для виведення сечової кислоти; • використання обох видів препаратів у важких випадках хронічної подагри. Гіпоуремічна терапія показана для пацієнтів з частими нападами подагричного артриту, що виникають незважаючи на профілактичну терапію колхіцином, НПЗЗ або їх комплексне призначення, та з сечокам’яною хворобою. Метою гіпоуремічної терапії є зниження рівня урату в сироватці крові. Якщо тофусів немає, розумний цільовий рівень уратів < 6 мг/дл (0,36 ммоль/л), що нижче рівня насичення (>7,0 мг/дл [>0,41 ммоль/л] при нормальній температурі тіла та рН). Якщо тофуси присутні, мета полягає в тому, щоб розчинити їх, а це вимагає більш низького рівня уратів. Необхідний цільовий рівень становить 5 мг/дл (0,30 ммоль/л). При такому рівні уратів тофуси руйнуються. Цей рівень повинен зберігатися якомога довше. Обмеження у вуглеводах та втрата ваги може призвести до зниження уратів у сироватці крові пацієнтів з інсулінорезистентністю, тому що високий рівень інсуліну пригнічує екскрецію уратів. Оскільки гострі напади, як правило, розвиваються протягом перших місяців гіпоуремічної терапії, її треба поєднувати з прийомом колхіцину (один або два рази на добу) протягом безсимптомного періоду. Розпад подагричних вузлів може зайняти багато місяців, навіть при підтримці уратів на низьких рівнях. Урати у сироватці слід вимірювати періодично, як правило, щомісяця для визначення необхідної дози препарату, а потім щорічно, щоб підтвердити ефективність терапії. Алопуринол, що пригнічує синтез уратів, найчастіше призначається при гіпоуремічній терапії. Сечокислі камені можуть розчинитися під час лікування алопуринолом. Лікування починається з дози від 50 до 100 мг перорально один раз на день, яка може бути збільшена до 800 мг перорально один раз на день або навіть вище — для досягнення необхідного рівня уратів у сироватці крові.

Фебуксостат порівняно з алопуринолом є більш потужним інгібітором синтезу уратів. Це особливо необхідно для пацієнтів, що не переносять алопуринол або в яких алопуринол недостатньо знижує рівень уратів. Прийом фебуксостату починається із 40 мг перорально один р/добу. Якщо рівень уратів не знижується до

 Дозування фебуксостату (препарат — Аденурік): • початкова доза — 40 мг перорально 1 р/добу; • після 2–4 тижнів лікування рівень сечової кислоти не зменшується до 6 мг/дл та нижче — 80 мг перорально 1 р/добу. Одним із альтернативних варіантів зменшення рівня сечової кислоти у сироватці крові є використання урикази. Уриказа — це фермент, який перетворює урати в алантоїн, який є більш розчинним. Перорально уриказа транзиторно знижує рівень урату в сироватці крові. Пеглотиказа (пегілірована форма рекомбінантної урикази) приймається кожні 2 тижні протягом багатьох місяців до декількох років, щоб повністю знищити зайві відкладення уратів. Пеглотиказа часто знижує рівень урату у сироватці доТому пеглотиказу слід призначати в монотерапії, оскільки при комбінованому застосуванні з іншими препаратами, що знижують рівень уратів у сироватці, можна не помітити відсутність ефекту від пеглотикази. Зниження рівня уратів у сироватці крові під час нападу може продовжити напад або збільшити ризик розвитку рецидиву. Через це прийом препаратів, що знижують рівень урату в сироватці крові, не слід починати у період гострих атак. Але якщо пацієнт приймав препарати для зниження рівня уратів у сироватці крові до періоду виникнення загострення, необхідно дотримуватися тієї самої дози під час атаки. Доза може корегуватися тільки після завершення нападу. Урикозурична терапія Урикозурична терапія корисна для пацієнтів, які мають нормальну функцію нирок і не мають жовчнокам’яної хвороби. Ця терапія, як правило, включає в себе пробенецид або сулфінпіразон. Лікування пробенецидом починається з 250 мг, доза збільшується за необхідності, максимум до 1 г. Препарат, що збільшує екскрецію сечової кислоти — сулфінпіразон, — більш потужний, ніж пробенецид, але й більш токсичний. Лікування сулфінпіразоном починається з 50 мг, доза збільшується за необхідності, максимум до 100 мг (табл. 3.3.8).

Інші методи лікування • Споживання рідини ≥ 3 л/добу, бажано для всіх пацієнтів.

Залужнення сечі (з K цитрат від 20 до 40 мг або ацетазоламід 500 мг всередину перед сном). Однак надмірне залужнення сечі може призвести до відкладання кальцію фосфату і кристалів оксалату.

• Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія — розщеплення ниркових каменів.
• Великі тофуси на ділянках здорової шкіри можуть бути видалені хірургічним шляхом.

Схема лікування подагри • Лікування гострих нападів подагри: НПЗЗ, кортикостероїди, колхіцин. • Запобігання поточних нападів подагри: НПЗЗ, колхіцин. • Препарати, що знижують утворення сечової кислоти: алопуринол, фебуксостат, пеглотиказа. • Препарати, що збільшують екскрецію сечової кислоти: пробенецид, сулфінпіразон.