СЕЧОКАМ’ЯНА ХВОРОБА

Сечокам’яна хвороба (СКХ) — утворення каменів у нирках та інших органах сечовидільної системи (нефролітіаз, уролітіаз).

Епідеміологія. Розповсюдженість СКХ у світі коливається від 1 до 20%. Швеція, Канада або США — >10%. Захворюваність на СКХ по регіонах України — від 25,5 до 41,5%, посідає 2 місце серед усіх урологічних захворювань після інфекції сечових шляхів. Захворювання частіше зустрічається у жінок, хворіють люди молодого працездатного віку. Щорічний рівень первинної захворюваності на СКХ становить 0,1% (від 2 до 12 випадків на 10 тис. населення).

Етіологія. Уролітіаз є мультифакторним захворюванням. Імовірність формування конкременту підсилюють генетично обумовлені метаболічні порушення (ензимопатії (тубулопатії)), анатомічні аномалії нирок та сечовивідних шляхів, гормональний дисбаланс, порушення обміну (пуринового, кальцієво-фосфорного), захворювання, пов’язані з утворенням каменів (гіперпаратиреоз, метаболічний синдром, нефрокальциноз, кишкова резекція, хвороба Крона, мальабсорбція, саркоїдоз, пошкодження спинного мозку, нейрогенний сечовий міхур), фактори навколишнього середовища (питна вода, продукти харчування, недостатність мікроелементів, вітамінів тощо), а також деякі ліки.

Патогенез. Патогенез СКХ до сьогодні повністю не встановлений. У процесі каменеутворення одну з основних ролей відіграють канальцеві ураження. У результаті дистрофічних змін епітелію ниркових канальців відбуваються зміни в білковому та полісахаридному обміні, що при певних умовах можуть призвести до утворення мікролітів, кожний з яких, в свою чергу, може стати ядром (матрицею) сечового каменя. Нефролітіаз включає в себе утворення всіх типів сечових каменів у нирках, які можуть відкладатися по всьому сечостатевому тракту від ниркової балії до уретри. Фактори ризику включають низьке споживання рідини, дієти з високим вмістом натрію, високим вмістом пурину і низьким вмістом калію, які можуть підвищити рівень кальцію, сечової кислоти і оксалатів у сечі і тим самим сприяти утворенню каменів. Сечові камені найчастіше складаються з оксалату кальцію або фосфату кальцію, рідше — з сечової кислоти, струвиту (через інфекції уреазопродукуючими бактеріями) або цистину.

Клінічні ознаки. Нефролітіаз проявляється у вигляді раптової коліки з бічним болем, який може віддавати в пах, яєчка або статеві губи (ниркова/сечовідна коліка) і зазвичай пов’язана з гематурією. Як ускладнення — лихоманка, що виникає на фоні обструкції нирки і при гострому пієлонефриті.

Діагностика. УЗД нирки, оглядова та екскреторна урографія, КТ та ін.

Фармакотерапія.

Симптоматична фармакотерапія — найчастіше застосовується при нирковій коліці — при відходженні каменя або його частин.

Хворим призначають спазмолітики (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифіліну гідротартрат, бускопан), знеболювальні (анальгін, кетанов), комбіновані (баралгін, баралгітекс, максиган, триган, спазмалгон, ренальган) (табл. 3.1.6 та 3.1.7).

Для полегшення пасажу каменів призначають альфаадреноблокатори, такі як тамсулозин (описаний як засіб літокінетичної терапії) (табл. 3.1.8).

Патогенетична фармакотерапія: метафілактика, чи протирецидивне лікування, проводиться після операційного втручання та лікарського літолізу.

З метою нормалізації рН сечі: при кислій сечі (рН 4,0–5,6) необхідно застосовувати препарати, у складі яких є лимонна кислота, що підлужує сечу: Ураліт-У, Магурліт, Блемарен, Солімок, Солуран та ін. (табл. 3.1.9).

Препарати приймаються згідно з інструкцією протягом 1–3–6–12 місяців під постійним контролем рН сечі, з дотриманням цього показника в межах 6,2–6,8, під наглядом лікаря.

Рекомендовано постійно контролювати pH сечі (наприклад, за допомогою спеціального індикаторного паперу з діапазоном pH 7,2–9,7).

Одночасно з корекцією рН сечі необхідно проводити корекцію рівня сечової кислоти сироватки крові шляхом прийому урикостатиків: алопуринолу, аломарону, мілуріту та ін., протягом 2–3 місяців (табл. 3.1.10).

На фоні проведення даної терапії рекомендована дієтотерапія з обмеженням м’ясопродуктів, фітотерапія, посилений водний режим.

При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні оксалатних каменів рекомендовано: Блемарен, Цистон (згідно з інструкцією) протягом 2–3 місяців у комбінації з алопуринолом (табл. 3.1.11).

Рекомендовані дієта, збіднена на вміст кальцію, посилений водний режим, фітотерапія.

При метафілактиці фосфатів необхідними умовами є корекція рівня протеолізу), корекція рН сечі з лужної в бік підкислення. При цьому рекомендована марена красильна протягом 2–3 місяців чи курсами по 2 місяці.

Дієтотерапія з виключенням цитрусових, свіжого молока та молочних продуктів і превалюванням м’ясної дієти. До певної міри є корисною фітотерапія, вживання журавлини, обліпихи, брусниці, насіння дикої моркви.

При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні цистинових каменів рекомендовано Блемарен (табл. 3.1.12).

Камені, які не вийшли самостійно протягом 6–8 тижнів, як правило, необхідно видаляти.

Першочерговою умовою в лікуванні СКХ є видалення каменя. Після встановлення топічного діагнозу — локалізація, розміри, хімічний склад каменя (орієнтовно-контрастний чи рентгеннеконтрастний) — виконується видалення каменя методами:

1. ДЛТ (дистанційна ударнохвильова літотрипсія) — при розмірах каменів до 2,0–2,65 см при достатній прохідності мисково-сечовідного сегмента і сечоводів.
2. Хірургічне видалення — показане при коралоподібних первинних чи рецидивних каменях нирки на фоні загострення пієлонефриту, порушенні прохідності мисково-сечовідного сегмента чи сечовода, при нирковій коліці, яка не купірується, гематурії.
3. Перкутанна нефролітотрипсія.

Профілактика. Для пацієнта, у якого вийшов перший калієвий камінь, ймовірність формування 2-го каменя близько 15% протягом року, 40% протягом 5 років і 80% протягом 10 років. Споживання великої кількості рідини — 8–10 склянок по 300 мл на день — рекомендовано для профілактики утворення будь-яких каменів. Для планування інших профілактичних заходів необхідно дослідження структури каменя, визначення каменеутворювальних речовин у сечі і аналіз даних анамнезу.

При гіперкальціурії призначають тіазидні діуретики (наприклад, хлорталідону 25 мг всередину 1 р/добу або індапаміду 1,25 мг всередину 1 р/добу) для зниження екскреції кальцію з сечею і, таким чином, профілактики супернасичення сечі оксалатом кальцію. Необхідно радити пацієнтам збільшити споживання рідини до ≥3 л на добу. Рекомендована дієта з обмеженням натрію і збагачена калієм. Навіть при високому рівні споживання калію з їжею рекомендовані харчові добавки калію цитрату для профілактики гіпокаліємії. Також рекомендовано обмеження тваринного білка в дієті.

Для пацієнтів з гіпоцитратурією прийом цитрату калію (20 мЕкв всередину 2 р/добу) збільшує екскрецію цитрату. Рекомендовано нормальний прийом кальцію (наприклад, 1000 мг або близько 2–3 молочних продуктів на день), слід уникати обмеження кальцію.

Профілактика гіпероксалурії може бути різною. Пацієнтів із захворюваннями тонкого кишечника можна лікувати поєднанням збільшення споживання рідини, навантаженням кальцієм (зазвичай у вигляді цитрату кальцію по 400 мг всередину 2 р/добу з їжею), низькооксалатною дієтою з обмеженням жирів. Гіпероксалурія може реагувати на пероральний прийом піридоксину в дозі 100–200 мг 1 р/добу. При гіперурикозурії необхідно обмежити споживання тваринного білка. Якщо неможливо змінити дієту, 300 мг алопуринолу щоранку знижують продукцію сечової кислоти. Для попередження утворення каменів з сечової кислоти рН сечі повинно бути підвищено до 6–6,5 за допомогою перорального прийому алкалізуючих ліків, що містять калій (наприклад, цитрат калію 20 мЕкв 2 рази на добу), паралельно з підвищеним споживанням рідини.

Для профілактики рецидивуючих цистинових каменів рівні цистину в сечі повинні бути <250 мг на літр сечі. Будь-яка комбінація, що збільшує об’єм сечі паралельно зі зменшенням екскреції цистину (наприклад, з альфа-меркаптопропіонілгліцином або пеніциламіном), повинна зменшувати концентрацію цистину в сечі.