СИФІЛІС

Сифіліс — інфекція, збудником якої є Treponema pallidum, що характеризується ураженням шкіри, внутрішніх органів, кісток та нервової системи.

Епідеміологія. Захворюваність на сифіліс носить хвилеподібний характер. Зростання захворюваності відзначається з інтервалами приблизно в 15-17 років. Найбільш інтенсивне зростання цього показника спостерігалося в 1995-1996 рр. При цьому пік захворюваності на сифіліс був відзначений у 1996 р., коли показник інтенсивності склав 150,8 випадків на 100 тис. населення.

Етіопатогенез. Збудником сифілісу є бліда трепонема (Treponema pallidum), яка належить до порядку Spirochaetales сімейства Spirochaetaceae роду Treponema. Основним шляхом передачі сифілітичної інфекції є статевий (при статевих контактах). Також велике значення має гемотрансфузійний шлях передачі інфекції (через кров): група ризику наркомани, переливання крові тощо. Інфекція може передаватися від матері до плоду — трансплацентарний шлях передачі інфекції.

Клінічні ознаки. Залежно від термінів зараження виділяють сифіліс ранній (первинний, вторинний, прихований) і пізній. Первинний сифіліс характеризується появою твердого шанкра (одного і більше) в місці проникнення блідої трепонеми. Твердий шанкр являє собою ерозію або виразку, тверду біля основи, безболісну, із серозним виділенням, що містить велику кількість блідих трепонем. Також відзначається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Тривалість первинного сифілісу — 6-8 тижнів. Вторинний період сифілісу розвивається з 8 тижня захворювання і триває протягом 2-х років. Чергуються періоди клінічних проявів та приховані. Для вторинного сифілісу характерна поява генералізованого поліморфного висипу на шкірі, слизових оболонках, який не свербить та імітує будь-яке шкірне захворювання. Також при вторинному сифілісі може відзначатися осередкова алопеція (дрібноосередкове облисіння), генералізована лімфаденопатія, ураження нервової системи у вигляді менінгіту, паралічу черепно-мозкових нервів, ураження практично всіх внутрішніх органів: розвивається гепатит, спленомегалія, періостит, гломерулонефрит та ін. Для пізнього сифілісу (він розвивається після 2-х років із моменту захворювання) характерно утворення гум на шкірі й у внутрішніх органах, при розпаданні яких відбувається деструкція самого органа, ураження нервової системи з розвитком спинної сухотки, прогресуючого паралічу, виникають менінговаскулярні ураження та серцево-судинної системи (кардіоваскулярний сифіліс) й інших органів. Для прихованого (латентного) сифілісу характерна відсутність клінічної картини сифілітичної інфекції за наявності позитивних серологічних тестів на сифіліс. Розрізняють ранній латентний сифіліс із термінами зараження до 2-х років і пізній латентний сифіліс із термінами зараження понад 2-х років.

Діагностика. Для підтвердження або виявлення сифілітичної інфекції застосовують такі методи діагностики: • мікроскопія в темному полі — виявлення Treponema pallidum з осередків ураження або інфікованих лімфовузлів. Особливо це важливо, коли серореакції дають негативний результат (перші 3-4 тижні з моменту появи твердого шанкру); • стандартний комплекс класичних серореакцій (КСР): реакції зв’язування комплементу з кардіоліпіновим (РВ) і трепонемним антигенами; мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном (експрес-діагностика); реакція імунофлуоресценції (РІФ); • реакція іммобілізації трепонем (РІТ); • імуноферментний аналіз (ІФА) — виявлення ІgG і ІgМ у сироватці крові; • полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — виявлення нуклеїнової кислоти збудника.

Фармакотерапія. Згідно із сучасними рекомендаціями основними лікарськими препаратами для лікування сифілісу є препарати пеніцилінового ряду. Препарати біосинтетичного пеніциліну: бензилпеніциліну натрієва сіль (пеніцилін G); бензилпеніциліну новокаїнова сіль (прокаїн-пеніцилін G); препарати бензатин-бензилпеніциліну (біцилін-1, екстенцилін, ретарпен). Комбіновані препарати пеніциліну: біцилін-3 (бензатин-бензилпеніцилін + новокаїнова сіль бензилпеніциліну + бензилпеніцилін); біцилін-5 (бензатин-бензилпеніцилін + новокаїнова сіль бензилпеніциліну). Фармакотерапія сифілісу проводиться з урахуванням строків зараження. Превентивна терапія проводиться особам, які мали статевий або тісний побутовий контакт із хворим на заразні форми сифілісу, якщо з моменту контакту пройшло не більше 3 місяців. Особам, які мали контакт із хворим на сифіліс більше 3 місяців, проводиться повне серологічне обстеження (КСР, ІФА, РІФ, РІТ) і в разі негативного результату лікування не призначається. Превентивне лікування може проводитися амбулаторно за такими схемами: бензатин-бензилпеніцилін увводять однократно 2,4 млн ОД в/м; прокаїн-пеніцилін G — 1,5 млн ОД 1 раз на добу в/м протягом 7 днів; біцилін-1, -3, -5 — по 1,2, 1,8 та 1,5 млн ОД відповідно, в/м, тричі, з інтервалом у 3-4 дні. Превентивне лікування також може проводитися в умовах стаціонару за такими схемами: бензилпеніциліну натрієва сіль по 500 тис. — 1 млн ОД в/м кожні три години протягом 7 днів; бензилпеніциліну новокаїнова сіль по 600 тис. ОД 2 рази на добу протягом 7 днів. Для лікування набутого сифілісу з точно встановленим строком зараження до 3 місяців (це первинний, вторинний свіжий, прихований сифіліс) рекомендовано схеми: бензилпеніциліну натрієва сіль по 500 тис. — 1 млн ОД в/м кожні три години, 14 днів; пеніцилін G натрієва сіль в/м по 1 млн ОД 3 рази на добу, 14 днів; бензилпеніциліну новокаїнова сіль в/м по 1 млн 200 тис. ОД 2 рази на добу, 14 днів; прокаїн-пеніцилін G по 3 млн ОД 1 раз на добу, 14 днів; бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн ОД 1 раз на тиждень, 2 ін’єкції. Для лікування набутого сифілісу з точно встановленим строком зараження від 3 до 6 місяців (це вторинний свіжий, рецидивний, прихований сифіліс) рекомендовано препарати ряду пеніциліну в тих же разовій та добовій дозах, але зі збільшенням курсової дози. Тривалість терапії препаратами бензилпеніциліну натрієвою сіллю, пеніцилін G натрієвою сіллю, бензилпеніциліну новокаїновою сіллю, прокаїн-пеніциліном G становить 16 днів, а бензатин-бензилпеніциліном — 3 ін’єкції 1 раз на тиждень. Для лікування набутого сифілісу з точно встановленим строком зараження від 6 місяців до 1 року (це вторинний рецидивний, латентний сифіліс) рекомендовано бензилпеніциліну натрієву сіль по 1 млн ОД кожні три години, бензилпеніциліну новокаїнову сіль по 1 млн 200 тис. ОД 2 рази на добу, прокаїн-пеніцилін G 3 млн ОД 1 раз на добу. Курс лікування — 21 день. А також можливе застосування такої схеми лікування: 1-й день — прокаїн-пеніцилін G 3 млн ОД 2 рази на добу або пеніцилін G (натрієва сіль) в/м по 2 млн ОД тричі; з 2-го дня — бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн ОД 1 раз на тиждень, 4 ін’єкції. Лікування хворих на набутий сифіліс зі строком зараження більше року (це вторинний рецидивний, неуточнений, або пізній прихований), ранній сифіліс (до 1 року) зі злоякісним перебігом і вісцеральними або неврологічними ураженнями, уроджений сифіліс у дорослих проводиться обов’язково в умовах стаціонару за такими схемами: бензилпеніциліну натрієва сіль по 1 млн ОД кожні 3 год протягом 18 днів, два курси з інтервалом в 1 місяць; пеніцилін G (натрієва сіль) в/м по 2 млн ОД 3 рази на добу протягом 16 днів, два курси з інтервалом в 1 місяць; пеніцилін G (натрієва сіль) в/в по 2-4 млн ОД 2 рази на добу протягом 14 днів, два курси з інтервалом в 1 місяць; прокаїн-пеніцилін G по 3 млн ОД 1 раз на добу протягом 18 днів, два курси з інтервалом в 1 місяць.

Для лікування сифілісу у ВІЛ інфікованих рекомендовано препарати у вищезазначених разових і добових дозах, але зі збільшенням курсової дози та кількості курсів терапії: бензилпеніциліну натрієва сіль призначається протягом 18 діб, два-три курси з інтервалом в 1 місяць; пеніцилін G (натрієва сіль) в/м протягом 21 дня, два-три курси з інтервалом в 1 місяць; а пеніцилін G (натрієва сіль) в/в протягом 18 днів, два-три курси з інтервалом в 1 місяць; бензилпеніциліну новокаїнова сіль в/м протягом 18 днів, два-три курси з інтервалом в 1 місяць; прокаїн-пеніцилін G курсом 18 днів, два-три курси з інтервалом в 1 місяць. При абсолютній непереносимості всіх препаратів пеніцилінового ряду (розвиток алергічних реакцій) застосовуються антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини. Серед тетрациклінів рекомендовано доксициклін по 0,3 г на добу курсом 14-28 днів (залежно від термінів зараження). Із групи макролідів застосовують еритроміцин по 2,0-2,5 г на добу протягом 14-28 днів; азитроміцин — по 1,0 г на добу протягом 10-21 дня; спіраміцин — 6-9 млн МО на добу протягом 10-21 дня; кларитроміцин — по 0,5 г на добу протягом 10-21 дня. Із препаратів групи цефалоспоринів рекомендовано цефтріаксон по 1,0 г на добу, цефотаксим — по 2,0 г на добу, цефуроксим — по 3,0 г на добу, цефіксим — по 0,4 г на добу. Курс лікування — 8-14 днів залежно від термінів зараження. Фармакотерапія сифілісу у вагітних. Превентивне і специфічне лікування жінок у першій половині вагітності (до 19-20 тижнів) проводиться методами, аналогічними тим, які застосовуються при лікуванні дорослих. Для специфічного лікування різних форм сифілісу у жінок у другій половині вагітності рекомендовано пеніцилін G (натрієва сіль) в/в 2 млн ОД 2 рази на добу кожні 12 годин (перша ін’єкція — 500 тис. ОД, друга — 1 млн ОД). Курсова доза залежить від термінів зараження: превентивне, профілактичне лікування — 8 днів (16 ін’єкцій); сифіліс первинний — 10 днів (20 ін’єкцій); сифіліс вторинний свіжий і прихований ранній із терміном зараження до 6 місяців — 12 днів (24 ін’єкції); сифіліс вторинний рецидивний і ранній прихований із терміном зараження від 6 місяців до 1 року — 14 днів (24 ін’єкції). Лікування прихованого неуточненого сифілісу у вагітних в другій половині вагітності проводять двома курсами по 14 днів пеніциліну G в/в по 2 млн ОД 2 рази на добу плюс бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн ОД одноразово. Другий курс проводиться через 3-4 тижні після першого. Резервні методики для лікування вагітних використовують лише в разі абсолютної непереносимості препаратів пеніцилінового ряду. Рекомендовано макроліди для в/в уведення: кларитроміцин — по 0,5 г 2 рази на добу, спіраміцин — по 1,5 млн МО 2 рази на добу. Тривалість терапії резервними препаратами становить: превентивне, профілактичне лікування — 8 днів (16 ін’єкцій); первинний сифіліс — 10 днів (20 ін’єкцій); сифіліс вторинний свіжий і ранній прихований із терміном зараження до 6 місяців — 12 діб (24 ін’єкції); вторинний рецидивний сифіліс і ранній прихований зі строком зараження понад 6 місяців — 14 днів (28 ін’єкцій). Усі хворі на сифіліс після отриманого специфічного лікування підлягають тривалому клініко-серологічному спостереженню, що визначається термінами зараження й ефективністю отриманого курсу терапії.