СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК

 Системний червоний вовчак (СЧВ) — системне захворювання сполучної тканини, зумовлене генетично недосконалими імунорегуляторними процесами, які призводять до утворення безлічі антитіл до власних клітин та їх компонентів, до виникнення імунокомплексного запалення, наслідком якого є ураження багатьох органів і систем.

Епідеміологія. СЧВ є одним із найбільш тяжких і поширених захворювань сполучної тканини. Захворювання на СЧВ у різних регіонах світу досить широко варіює — від 12,5 випадків на 100 000 тис. населення в Англії до 39 і 40 на 100 000 тис. у Швеції та США відповідно. При цьому близько 15 % усіх хворих на СЧВ віком до 18 років. Серед осіб жіночої статі віком від 18 до 65 років СЧВ спостерігається у 200 випадках на 100 тис. осіб. У вікових групах від 15 до 64 років захворюваність на СЧВ жінок у 6-10 разів перевищує чоловічу. Поряд з цим в осіб молодше 15 і старше 65 років статеві відмінності в захворюваності нівелюються.

Етіологія. Точна причина розвитку хвороби не відома, але існує генетична схильність до цього захворювання. СЧВ може бути спровокована невідомими екологічними тригерами, які викликають аутоімунні реакції у генетично схильних людей. Провокаційними чинниками СЧВ є: непереносимість ліків, вакцин, сироваток, фотосенсибілізація, порушення гормональної регуляції, вагітність, пологи, аборти.

Клінічні ознаки СЧВ дуже різноманітні: фіксована еритема на обличчі у вигляді метелика, дискоїдна висипка, фотосенсибілізація (висип на сонячні промені), артрити (без ерозій хряща), виразки слизової рота і / або носоглотки, плеврит, плевральний біль і / або шумтренія плеври, перикардит, ураження нирок, неврологічні, гематологічні та імунологічні порушення.

Діагностика. При імунологічному дослідженні крові визначають: антиядерний (антинуклеарний) фактор, антитіла до ДНК, антитіла до фосфоліпідів, Lе-клітини, циркулюючі імунні комплекси. Ревматоїдний фактор — це антитіла класу IgM до антигенозміну синовіальної оболонки суглоба. Le-клітини — це нейтрофільні лейкоцити, які містять фагоцитований ядерний матеріал загиблих леукоцитів. У клінічному аналізі крові: збільшується ШОЕ, лейкопенія, гіпохромна, аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенія.

Фармакотерапія. Мета лікування наразі полягає в досягненні клініко-лабораторної ремісії захворювання, запобіганні ураженню життєво важливих органів (передусім нирок і центральної нервової системи), у своєчасному виявленні та контролі супутньої патології, профілактиці ускладнень лікарської терапії та поліпшенні якості життя. Щоб спростити розуміння принципів лікування, перебіг СЧВ може класифікуватися як легкий (наприклад, гарячка, артрит, плеврит, перикардит, головний біль, висип) і тяжкий (наприклад, гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, масивне ураження плеври і перикарда, виражене порушення функції нирок, гострий васкуліт кінцівок або шлунково-кишкового тракту, ураження ЦНС). При легкій формі захворювання призначають НППЗ і часто амінохінолінові препарати; при тяжкій формі — глюкокортикостероїди і часто імуносупресори.

Легкий і ремітивний перебіг хвороби фармакотерапевтичного лікування не потребує або потребує мінімальної терапії. Артралгії зазвичай добре контролюються НПЗЗ. Якщо переважають шкірні та суглобні прояви хвороби, то призначають антималярійні препарати. Прийом 200 мг гідроксихлорохіну внутрішньо 1 раз на добу знижує частоту загострень СЧВ; рідко викликає ураження сітківки, скелетної мускулатури або кардіотоксичний ефект. Стан очей слід оцінювати кожні 12 місяців. Альтернативні варіанти включають прийом хлорохіну внутрішньо 250 мг 1 раз на добу Лікування тяжкого перебігу СЧВ полягає в індукційній терапії. Для контролю гострих тяжких проявів рекомендована тривала підтримувальна терапія. До терапії першої лінії належать глюкокортикостероїди (ГКС), ефект яких настає практично відразу після призначення. ГКС є препаратами вибору при всіх варіантах СЧВ незалежно від давності й активності хвороби. ГКС слід призначати хворим на СЧВ протягом багатьох років, в основному довічно, поступово переходячи з високих доз у фазу високої активності до підтримувальних у стабільному стані, зберігаючи мінімальні дози навіть у період стійкої клінічної ремісії. Використання надвисоких доз ГКС в/в — пульсотерапія — виявилося досить ефективним при розвитку загрозливих для життя проявів СЧВ. Абсолютним показанням призначення ГКС є ураження ЦНС, нирок і висока активність процесу. Починають із метилпреднізолону (пульсотерапія): уводять в/в крапельно по 1000 мг у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 3 днів поспіль. У крапельницю додають 5000 ОД гепарину. Під час пульсотерапії і після неї хворі продовжують приймати всередину попередню дозу преднізолону; потім його призначають у дозах від 40 до 60 мг всередину 1 раз на добу; потім дозу знижують по 5 мг щотижня до мінімально ефективної. Доза може варіювати залежно від прояву СЧВ. Комбінація преднізолону з імунодепресантами рекомендована при ураженні центральної нервової системи, васкуліті, особливо внутрішніх органів, активному люпус-нефриті. Циклофосфамід або мікофенолат мофетилу, як правило, також використовується для індукційної терапії (особливо у представників негроїдної раси).

Циклофосфамід — препарат вибору при вовчаковому нефриті (ВН) і тяжкому ураженні ЦНС. Препарат призначають щомісчно по 500-1000 мг / м2 в/в крапельно протягом 6 міс., потім щоквартально протягом 2 років у поєднанні з пульсотерапією метилпреднізолоном і прийомом ГКС усередину. Азатіоприн використовують для підтримання індукованої циклофосфамідом ремісії при вовчаковому нефриті, резистентних до ГКС формах аутоімунної гемолітичної анемії і тромбоцитопенії, а також при ураженнях шкіри. Стандартна терапевтична доза становить 2-3 мг на 1 кг маси тіла на добу, максимальний ефект розвивається не раніше 6-9 міс. Спроби зменшити токсичність схем лікарської терапії при збереженні їх ефективності робляться за рахунок використання селективних імуносупресантів, передусім мікофенолату мофетилу. Мікофенолат мофетилу призначають у дозі 1000 мг 2 рази на добу протягом 6 міс. у комбінації з глюкокортикоїдами або 2000-3000 мг на день протягом 6 міс. у комбінації з глюкокортикоїдами. Внутрішньовенний імуноглобулін з успіхом використовується для лікування деяких проявів СЧВ, наприклад, ураження ЦНС, антифосфоліпідний синдром і нефрит. Препарат головним чином застосовується при загрозливих для життя станах, ефект настає досить швидко, протягом декількох днів, однак буває, як правило, нетривалим. Стандартними препаратами є сандоглобулін, октагам по 400 г на 1 кг ваги тіла протягом 5 наступних днів 4-12 тижнів. Удосконалення знання імунопатогенезу СЧВ посприяло розробці й упровадженню принципово нового напрямку — застосування генно-інженерних біологічних препаратів. Великі надії у хворих на СЧВ, безумовно, пов’язані з ритуксимабом, що являє собою рекомбінантні химерні моноклональні антитіла до поверхневих рецепторів лімфоцитів — CD20. Монотерапія ритуксимабом — 4 інфузії на тиждень із розрахунку 375 мг/м2 або його комбінація з циклофосфамідом. Антикоагулянти непрямої дії й антиагреганти в комплексній терапії СЧВ застосовують при ураженні нирок, ДВС-синдромі, порушеннях мікроциркуляції для профілактики тромбозів; гепарин — по 10-20 тис. ОД на добу (4 ін’єкції п/ш живота) протягом декількох місяців; варфарин — 10 мг протягом 3-х наступних днів. Потім дозу розраховують. Екстракорпоральними методами лікування СЧВ (на тлі прийому ГКС і цитостатиків) є плазмаферез, імуносорбція, селективна імуносорбція. Плазмаферез — метод еферентної екстракорпоральної терапії, спрямованої на звільнення організму від продуктів метаболізму, циркулюючих імунних комплексів шляхом видалення плазми хворого. Показанням до призначення плазмаферезу при СЧВ є найтяжчий перебіг, коли звичайна терапія ГКС, включаючи і пульсотерапію метилпреднізолоном та застосування цитостатиків, виявляється неефективною. На курс лікування рекомендовано від 3 до 5 процедур плазмаферезу при одноразовому видаленні 800-1000 мл плазми.