CТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ

Ішемічна хвороба серця (ІХС) — захворювання, в основі якого лежить невідповідність між потребами серцевого м’яза в кисні і рівнем його надходження з коронарним кровотоком.

Однією з клінічних форм ІХС є стабільна стенокардія напруги — клінічний симптомокомплекс, який характеризується появою ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні.

Епідеміологія. Важливість фармакотерапії стабільної стенокардії потрібно розглядати в контексті поширеності захворювання серед дорослого населення України, яка, за офіційною статистикою, у 2016 р. становила приблизно 24 %, зокрема серед осіб працездатного віку — близько 10 %. Захворюваність — приблизно 2 % на рік. Стенокардія зустрічається приблизно у 35,5 % пацієнтів з ІХС, які звертаються за медичною допомогою. Питома вага смертності від ІХС в Україні у 2016 р. становила 68,9 %, з яких 20,5 % були працездатного віку.

Етіологія. Основним етіологічним чинником стабільної стенокардії є атеросклероз коронарних артерій. Чинниками, які спричиняють розвиток захворювання, є артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, цукровий діабет ІІ типу, генетична схильність, застосування жінками контрацептивних гормонів тощо.

Патогенез. В основі механізму розвитку стенокардії лежить невідповідність між потребами міокарда в кисні і коронарним кровотоком, що виникає при збільшенні потреби міокарда в кисні (наприклад, при фізичному навантаженні) та/або при транзиторному зниженні забезпечення міокарда киснем (при стенозі або спазмі коронарної артерії).

Клінічні ознаки. Клінічна картина стабільної стенокардії напруги виявляється у вигляді нападу загрудинного болю стискаючого, пекучого характеру, що виникає на висоті фізичного або емоційного навантаження і припиняється через 1-2 хв після зняття або зменшення навантаження або через 30 с – 5 хв після прийому нітрогліцерину під язик. Здебільшого біль починається в ділянці верхньої частини грудини, а потім розповсюджується на всю ділянку серця з іррадіацією в ліве плече, руку, лопатку, шию, нижню щелепу і зуби, в епігастральну ділянку, рідко — в праве плече або лопатку і навіть у поперекову ділянку.

Класифікація. Для оцінки тяжкості перебігу стабільної стенокардії й ефективності фармакотерапії визначають функціональний клас (ФК) стенокардії, що залежить від рівня навантаження, при якому з’являються ознаки стенокардії. Найчастіше з цією метою використовують класифікацію тяжкості стабільної стенокардії Канадського кардіоваскулярного товариства. При І ФК стенокардія виникає лише під час значних або тривалих фізичних навантажень. При ІІ ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями: підйом сходами, швидка ходьба або навантаження після прийому їжі, холодна погода, стан емоційного стресу; протягом перших 2-х годин після пробудження. У хворих спостерігаються легкі обмеження звичайної фізичної активності. При ІІІ ФК напади стенокардії виникають при проходженні 100-200 м, підйомі на 8-10 сходинок. У хворих спостерігаються обмеження звичайної фізичної активності. При ІV ФК хворі не можуть виявляти будь-яку фізичну активність без відчуття дискомфорту або стенокардія може виникати в стані фізичного спокою.

Діагностика. Для установлення та підтвердження діагнозу «стабільна стенокардія напруги» хворому необхідно провести такі діагностичні дослідження: визначення реологічних властивостей крові та рівня показників ліпідного обміну, проведення ЕКГ, ступінчастої та/або стрес-велоергометрії, УЗД серця, добутамінової фармакологічної проби. Відповідно до Європейських рекомендацій з фармакотерапії ІХС для уточнення діагнозу «стабільна стенокардія» пацієнтам рекомендовано проведення інвазивної коронарної ангіографії з уведенням контрастної речовини для установлення локалізації атеросклеротичних уражень і ступеня звуження коронарних артерій. Ще одним сучасним інформативним методом діагностики ІХС є комп’ютерна томографія без уведення контрастної речовини. Цей метод заснований на кореляції між ступенем атеросклерозу і кальцифікатами в коронарних артеріях, виявленими при проведенні комп’ютерної томографії. Цей метод особливо інформативний за наявності неконтрастованих ділянок ураження коронарних артерій.

Фармакотерапія. Метою фармакотерапії пацієнта зі стабільною стенокардією напруги є мінімізація симптомів стенокардії й передусім полішення прогнозу шляхом попередження розвитку інфаркту міокарда і смерті та лікування. Мінімізація симптомів полягає в короткочасному та тривалому контролі симптомів та їх попередженні. Поліпшення прогнозу досягається шляхом профілактики гострого коронарного тромбозу, профілактики розвитку дисфункції лівого шлуночка серця та підтримання частоти серцевих скорочень на рівні близько 60 уд./хв (у спокої).

Лікування стабільної стенокардії напруги починають із

немедикаментозних методів. Усі хворі мають отримувати комплексну терапію із застосуванням дієти та дозованого фізичного навантаження. Пацієнтам слід дотримуватись дієтичних рекомендацій Європейського кардіологічного товариства і Європейського товариства з атеросклерозу: стіл № 10, збагачений харчовими волокнами та омега-3 кислотами, кількість овочів та фруктів не менше 400 г на добу. Необхідно заохочувати всіх пацієнтів до виконання ранкової гігієнічної гімнастики та щоденного помірного фізичного навантаження протягом 30-60 хв (до появи легкого відчуття задишки) у будьякому вигляді (виконання роботи вдома, в саду, активний відпочинок, ходьба, фізичні навантаження на роботі).

Фармакотерапія для негайного полегшення симптомів. Якщо біль виникає під час фізичного навантаження або під час ходьби, необхідно негайно припинити навантаження, зупинитися і, бажано, сісти (не лягати!). Якщо біль виникає у спокої, в положенні лежачи — відразу ж сісти та опустити ноги. З метою короткочасного контролю симптомів рекомендовано якнайшвидше прийняти 0,5 мг (1 таб.) нітрогліцерину під язик або спрею для усунення нападів стенокардії. При відсутності ефекту можна повторити прийом нітрогліцерину через 5-7 хв і, якщо необхідно, через 5 хв ще одну таблетку (не більше 3-х таблеток!). Якщо біль триває понад 20 хв і не проходить після 3-кратного прийому нітрогліцерину, слід негайно викликати лікаря швидкої медичної допомоги. Спроби хворого самостійно дістатися до поліклініки абсолютно недопустимі! Згідно з європейськими рекомендаціями для короткочасного контролю симптомів стабільної стенокардії також можна використовувати ізосорбіду динітрат з групи органічних нітратів 5 мг під язик. Цей препарат зменшує напад стенокардії протягом однієї години. При пероральному прийомі антиангінальний ефект зберігається протягом декількох годин і має більш тривалий захисний антиангільнальний ефект, ніж нітрогліцерин. Якщо пацієнт не приймав у цей день кислоту ацетилсаліцилову, необхідно терміново розжувати таблетку (0,75 мг) цього препарату — це важливо для попередження інфаркту міокарда!

При фармакотерапії для тривалого контролю симптомів і попередження нападів рекомендовано призначати блокатори бета-адренорецепторів (рівень доказовості А) всім пацієнтам зі стабільною стенокардією, які не мають протипоказань: бісопролол — 2,5-10 мг на добу, метопролол тривалої дії — 200 мг на добу, атенолол — 50-100 мг на добу, карведилол — 25 мг 2 рази на добу та небіволол — 2,5-10 мг на добу. Дози блокаторів бета-адренорецепторів мають підбиратись індивідуально для забезпечення максимальної бета-блокади залежно від чутливості пацієнта до препарату. Частота пульсу 60 ударів на хвилину в стані спокою є показником достатньої бета-блокади.

Пацієнтам, які мають протипоказання або погано переносять блокатори бета-адренорецепторів, слід рекомендувати антагоністи кальцію (рівень доказовості А): верапаміл тривалої дії — 120-480 мг на добу, амлодипін — 5-10 мг на добу, дилтіазем тривалої дії — 90-360 мг на добу, ніфедипін тривалої дії — 20-40 мг на добу, лацидипін — спочатку 1 мг на добу, потім доза збільшується до 2 мг на добу, лерканідипін 10 мг на добу, його доза може бути збільшена до 20 мг на добу. Антагоністи кальцію, які знижують частоту серцевих скорочень (верапаміл, дилтіазем), протипоказані при серцевій недостатності та у пацієнтів з брадикардією й атріовентрикулярною блокадою.

Наступною групою препаратів для полегшення симптомів стенокардії є органічні нітрати пролонгованої дії (рівень доказовості А/В): ізосорбід динітрат — 5-120 мг на добу, ізосорбід мононітрат — 10-80 мг на добу. Для зменшення можливості розвитку толерантності до дії нітратів слід їх використовувати 1-2 рази на добу зі зміщенням годин прийому з метою забезпечення 7-8-годинного вільного від дії нітратів інтервалу щодня. Також можна використовувати нітрогліцериновий пластир, який містить 25-50 мг нітрогліцерину. Для фармакотерапії стабільної стенокардії рекомендовано вазодилататори, які застосовуються в кардіології, наприклад, молсидомін по 8 мг 2 рази на добу.

До бажаної, але необов’язкової фармакотерапії стабільної стенокардії належить група інших кардіологічних препаратів. Метаболічний препарат триметазидин рекомендовано в дозі 35 мг 2 рази на добу під час їди, запивати склянкою води пацієнтам із ІІІ-ІV ФК стенокардії в разі недостатнього контролю симптомів. Призначення івабрадину по 5-7,5 мг 2 рази на добу рекомендовано при неможливості досягнення цільового рівня ЧСС призначенням бета-адреноблокаторів або антагоністів кальцію. Залежно від терапевтичного ефекту через 3-4 тижні добова доза препарату может бути збільшена до 15 мг на добу. За європейськими рекомендаціями бажаною фармакотерапією стабільної стенокардії є застосування нікорандилу по 10-20 мг 3 рази на добу, в максимальній добовій дозі 80 мг, та ранолазину по 500-1000 мг на добу.

Принципи вибору фармакотерапії для тривалого контролю симптомів і попередження нападів стенокардії. Cпочатку призначити препарати І ряду — бета-адреноблокатори або блокатори кальцієвих каналів, що знижують ЧСС, в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань. При недостатній ефективності терапії рекомендовано замінити бета-адреноблокатори на блокатори кальцієвих каналів або, навпаки, призначити комбінацію бета-адреноблокаторів та дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів. При недостатній ефективності препаратів І ряду для контролю симптомів стенокардії — додати до лікування один (або комбінацію) препарат ІІ ряду: нітрати пролонгованої дії, івабрадин, триметазидин, ранолазин в адекватних дозах.

Пацієнтам зі стенокардією ІІІ та IV ФК рекомендовано розглянути можливість призначення комбінації бета-блокаторів та дигідропіридинових блокаторів кальцію. Пацієнтам із низькою ЧСС менше 60 уд./хв або за наявності непереносимості чи протипоказань до призначення бета-блокаторів або блокаторів кальцієвих каналів, що знижують ЧСС, рекомендовано розглянути можливість призначення дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів.

У разі наявності коморбідних захворювань у хворих з ІХС слід диференційовано обирати групи препаратів. Якщо у хворого спостерігається ІХС в поєднанні з артеріальною гіпертензією, групами вибору є блокатори бета-адренорецепторів, або інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), або блокатори кальцієвих каналів чи їх поєднання. Якщо у хворого ІХС розвилась на тлі астми або хронічного обструктивного захворювання легенів, то такому хворому необхідно рекомендувати блокатори кальцієвих каналів (верапаміл і дилтіазем). Якщо у пацієнта ІХС поєднується з цукровим діабетом, то йому необхідно рекомендувати ІАПФ або блокатори кальцієвих каналів пролонгованої дії. Якщо ІХС супроводжується таким порушенням серцевого ритму, як синусова брадикардія, то пацієнту необхідно обрати блокатори кальцієвих каналів пролонгованої дії. Таким хворим протипоказані блокатори бета-адренорецепторів, дилтіазем, верапаміл. Якщо у хворого спостерігається синусова тахікардія, то йому необхідно приймати блокатори бета-адренорецепторів.

При фармакотерапії з метою поліпшення прогнозу використовують антиагреганти: ацетилсаліцилову кислоту (рівень доказовості А), а при її непереносимості клопідогрель (рівень доказовості В) у стандартних дозуваннях. Для досягнення цільового рівня холестерину та ЛПНЩ застосовують статини (рівень доказовості А), доза яких підбирається шляхом титрування. Пацієнтам зі стабільною стенокардією в поєднанні з артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю, цукровим діабетом, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка для поліпшення прогнозу рекомендовано інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) (рівень доказовості А/В): раміприл — 2,5-10 мг на добу або периндоприл — 5-10 мг на добу. Можуть бути призначені інші препарати з цієї групи. Також рекомендовано блокатори бета-адренорецепторів (рівень доказовості А): бісопролол, метопролол тривалої дії, атенолол у дозуваннях, які дозволяють досягти цільової ЧСС 55-60 уд./хв.

Первинна профілактика серцево-судинних захворювань полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику: тютюнопаління, гіперхолестеринемії, артеріальної гіпертензії, надлишкової маси тіла, недостатньої фізичної активності, зловживання алкоголем. Із метою попередження прогресування та розвитку ускладнень усім пацієнтам зі стабільною стенокардією проводиться вторинна профілактика: постійний прийом кислоти ацетилсаліцилової, статинів, бета-блокаторів, ІАПФ; моніторинг досягнення та підтримання цільового рівня загального холестерину, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень; обов’язкова фармакотерапія супутніх захворювань (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету та ін.) відповідно до стандартів і протоколів; консультації кардіолога, кардіохірурга.