ВИРАЗКОВА ХВОРОБА

Виразкова хвороба (ВХ) — гетерогенне захворювання з рецидивним перебігом, морфологічно характеризується формуванням локального виразкового дефекту слизової оболонки до підслизової основи шлунка та/або дванадцятипалої кишки.

Епідеміологія. У структурі патології органів травлення на частку ВХ припадає 1,7-16 %. Поширеність ВХ серед дитячого населення України становить 0,4-4,3 %. Спадкова схильність при ВХ спостерігається у 45-75 % хворих. При загостренні ВХ зазвичай виявляється рецидивна виразка, найчастіше асоційована з H. рylori.

Етіологія. Серед основних етіологічних чинників ВХ виділяють: наявність інфекції H. Pylori (92 % випадків при ВХ шлунка (ВХШ) та 70 % випадків при ВХ дванадцятипалої кишки (ВХДПК)); застосування деяких груп лікарських засобів, наприклад, нестероїдних протизапальних засобів, антикоагулянтів; спосіб життя, пов’язаний із надмірним вживанням алкоголю і тютюнопалінням; постійні важкі стреси; гіперсекреторні стани, до яких можна віднести синдром Золлінгера-Еллісона — це гастринпродукувальна аденома підшлункової залози, яка викликає різке підвищення кислотності шлункового соку і, як наслідок, утворення виразок у слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки; генетичні чинники. Одним із найважливіших чинників ризику розвитку ВХ є сімейний анамнез раку шлунка.

Клінічні ознаки. Основним симптомом ВХ є біль в епігастральній ділянці, часто після прийому їжі. Відрізняється періодичністю (чергування періодів загострення і ремісії), сезонністю (загострення болів навесні і восени), ритмічністю (залежить від прийому їжі), зміною або зникненням після прийому їжі, антацидів, блювоти. Характерні ранні болі: виникають через 30 хв — 1 год після прийому їжі та припиняються після спорожнення шлунка (через 1,5-2 год після прийому їжі), локалізуються в епігастральній ділянці праворуч від серединної лінії або за мечоподібним відростком. Швидке раннє насичення, розвиток анемії, кровотеча або поява мелени (дьогтеподібного випорожнення) можуть бути першими ознаками розвитку ВХ. Досить часто виникають безпричинна втрата ваги, нудота, блювота, яка дає полегшення, що характерно саме для ВХ, відрижка, здуття живота.

Діагностика. З метою підтвердження діагнозу та визначення локалізації виразки застосовують езофагогастродуоденоскопію. Для виявлення інфекції H. pylori застосовують експрес-тест на визначення антигенів H. pylori в калі хворого. Достовірність тесту (чутливість — 94 %, специфічність — 99 %) порівнянна зі стандартними клінічними методами діагностики хелікобактерної інфекції. Якщо неможлива езофагогастродуоденоскопія, рекомендовано рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки. Для визначення рівня кислотності шлункового соку застосовують метод рН-метрії. У хворих із кровотечею можуть застосовуватись ангіографія з метою виявлення судини, яка кровоточить. Дорослим пацієнтам переважно з явищами диспепсії при підозрі на інфекцію, викликану H. pylori, з атрофічним гастритом і захворюваннями групи ризику рекомендовано застосування комплексного скринінгового гасторотесту, при проведенні якого вимірюються концентрації чотирьох біомаркерів у пробі крові: пепсиноген I (синтезується слизовою оболонкою тіла шлунка), пепсиноген II (синтезується слизовою оболонкою всього шлунка), гастрин-17b, який відображає рівень базальної секреції шлункового соку, антитіла до H. pylori. На підставі результатів дослідження можна отримати інформацію про структуру та функції слизової оболонки шлунка, локалізацію патологічного процесу, характер змін, про ризики, викликані можливою патологією слизової. Визначення гастрину можна проводити імунохімічним методом. Виявити H. pylori також можна за допомогою дихального тесту, заснованого на здатності H. Pylori продукувати велику кількість уреази — гідролітичного ферменту, який розщеплює сечовину на вуглекислий газ і аміак. Пацієнт випиває розчин сечовини, через деякий час проводиться аналіз газів повітря, що видихає хворий.

Фармакотерапія ВХ залежить від провідного етіологічного чинника. Для фармакотерапії ВХ, асоційованої з H. Рylori, застосовують інгібітори протонної помпи (ІПП), антибактеріальні засоби, вісмуту субцитрат. Для фармакотерапії ВР, індукованої застосуванням нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), рекомендовано ІПП і простагландини. Для фармакотерапії ВР, асоційованої з гіперсекреторними станами (а саме із синдромом Золлінгера-Еллісона), застосовуються ІПП.

Головну роль у фармакотерапії ВХ відіграють ІПП у стандартних дозах: езомепразол — по 40 мг 1 раз на добу; рабепразол — по 20 мг 2 рази на добу; пантопразол — по 40 мг 2 рази на добу; омепразол — по 20 мг 2 рази на добу; лансопразол — по 30 мг 2 рази на добу. Для стартової фармакотерапії ВХ, асоційованої з H. Рylori, рекомендована потрійна ерадикаційна терапія, до складу якої входить один препарат із групи ІПП у стандартному дозуванні 2 рази на добу в поєднанні з кларитроміцином по 500 мг 2 рази на добу й амоксициліном по 1000 мг 2 рази на добу або з метронідазолом по 500 мг 2 рази на добу. Іншим варіантом стартової терапії є послідовна терапія. У перші 5-7 днів застосовується комбінація ІПП у стандартному дозуванні 2 рази на добу з амоксициліном по 1000 мг 2 рази на добу, в наступні 5-7 днів комбінація ІПП у стандартному дозуванні 2 рази на добу з кларитроміцином по 500 мг 2 рази на добу та метронідазолом або тинідазолом  500 мг 2 рази на день.

Значною мірою прогноз ерадикаційної терапії визначається резистентністю H. рylori до кларитроміцину, оскільки саме цей препарат входить до складу найбільш ефективних схем фармакотерапії ВХ. Відомо, що стійкість H. рylori до кларитроміцину є ключовим предиктором неефективності цих схем ерадикаційної терапії в цілому, тому використання кларитроміцину в терапії першої лінії, згідно з третьою Маастрихтською угодою, має сенс тільки тоді, коли первинна стійкість до цього антибіотика становить менше 15-20 %. Пацієнтам, у яких визначена з резистентність H. рylori до кларитроміцину, рекомендовано потрійну терапію з левофлоксацином. Вона складається з ІПП у стандартному дозуванні 2 рази на добу в комбінації з левофлоксацином по 500 мг 2 рази на добу та з амоксицилліном по 1000 мг 2 рази на добу протягом 10 днів. У послідовній терапії для пацієнтів із резистентністю до кларитроміцину в наступні 5-7 днів кларитроміцин також замінюється на левофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу. Якщо ефекту від потрійної або послідовної ерадикаційної фармакотерапії немає, рекомендовано застосування квадротерапії: комбінація ІПП у стандартному дозуванні 2 рази на добу з вісмутом субцитратом колоїдним по 300 мг 4 рази на добу, з тетрацикліном по 500 мг 4 рази на добу та з метронідазолом 500 мг 4 рази на добу протягом 10 днів. Пацієнтам, у яких визначена множинна резистентність H. Рylori, рекомендовано потрійну терапію з рифабутином: ІПП у стандартному дозуванні 2 рази на добу в комбінації з амоксициліном по 1000 мг 2 рази на добу та рифабутином по 150 мг 1 раз на добу протягом 10 днів. Після закінчення курсу потрійної ерадикаційної або квадротерапії хворим із неускладненою ВХДПК продовження лікування ІПП не рекомендовано. Хворим із ВХШ або ускладненою ВХДПК рекомендовано продовження лікування ІПП протягом 4 тижнів у таких дозуваннях: езомепразол — по 20 мг 1 раз на добу; рабепразол — по 20 мг 1 раз на добу; пантопразол — по 40 мг 1 раз на добу; омепразол — по 20 мг 1 раз на добу; лансопразол — по 30 мг 1 раз на добу (останній препарат рекомендовано приймати до 8 тижнів). При рецидивній ВХДПК для короткочасного симптоматичного зниження кислотності шлункового соку та профілактики рецидивів ВХ рекомендовано прийом H2-блокаторів: фамотидин — 20 або 40 мг (залежно від тяжкості хвороби) 1-2 рази на добу або ранітидин 150 мг 2 рази на добу. При рецидивних та стрес-індукованих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки для додаткової фармакотерапії рекомендовано цитопротектори: сукральфат — по 1 пак. гранул або 1 таб. за 30 хв – 1 год до кожного основного прийому їжі й на ніч.

Для фармакотерапії ВХ, індукованої прийомом НПЗЗ, рекомендовано комбіновану терапію ІПП у стандартному дозуванні 2 рази на добу в комбінації з препаратом із групи простагалндинів мізопростолом по 200 мкг 4 рази на добу.

Для фармакотерапії ВХ, асоційованої з гіперсекреторними станами (синдромом Золлінгера-Еллісона), рекомендовано застосування ІПП як монотерапію. При цьому доза збільшується в 3-4 рази: езомепразол — по 80-240 мг 2 рази на добу; рабепразол — по 60-120 мг 2 рази на добу; пантопразол — по 40-240 мг 2-3 рази на добу; омепразол — по 60-360 мг 3 рази на добу; лансопразол — по 60-180 мг 2 рази на добу. У разі ускладнення ВХ кровотечею рекомендовано застосування парентеральних форм ІПП. Наразі тільки 3 препарати мають парентеральні форми: пантопразол, езомепразол, омепразол. Усі препарати застосовуються в дозі 80 мг в/в болюсно, потім у вигляді крапельної інфузії 8 мг/год протягом 3 днів. Ерадикаційна терапія антибактеріальними засобами при виразкових кровотечах має починатися з моменту реінтродукції, тобто відновлення харчування пацієнта через рот