Вітамін В12-дефцітна анемія (перніціозна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера) – захворювання системи крові, яке зумовлено дефіцитом в організмі вітаміну В12 та характеризується мегалобластічнім типом кровотворення з неефективним еритропоезом, відповідною картиною периферійної крові та специфічними клінічними проявами.
Епідеміологія. Розповсюдженість серед населення в цілому – 0,1%. Хворіють на вітамін В12-дефцітну анемію частіше особи старшого віку. Захворюваність у чоловіків і жінок практично однакова. Прогноз сприятливий, але якщо пацієнти не лікуються на ранній стадії захворювання, неврологічні ускладнення можуть стати постійними.
Етіологія. Причинами розвитку вітамін В12-дефцитної анемії є порушення секреції шлунком гастромукопротеїна «внутрішнього фактору Касла» (антитіла до гастромукопротеїну, гастректомія, рак шлунка); порушення всмоктування вітаміну В12 в кишечнику (атрофічний гастрит асоційований з H.pylori або аутоіммунний, синдром мальабсорбції, резекція кишечнику, пухлини та гранулематозні захворювання кишечнику, хвороба Крона, хронічний панкреатит, селективна мальабсорбція кобаламіну); підвищені витрати вітаміну В12 (інвазія гельмінтом Diphyllobothrium latum, надлишковий бактеріальний ріст у кишечнику, багатоплідна вагітність, гемолітичні анемії, мієломна хвороба); порушення надходження вітаміну В12 з їжею (суворе вегетаріанство, хронічний алкоголізм та недоїдання); зниження запасів вітаміну В12 (цироз печінки); порушення транспорту вітаміну В12 (відсутність транскобаламіну II або поява антитіл до нього). Деякі лікарські засоби, які можуть спричинювати макроцитоз: антимікробні (фансидар, триметоприм/сульфаметоксазол, нітрофурантоїн, неоміцин); противірусні (зідовудин, ацикловір); протисудомні (фенітоїн, фенобарбітал фенілметилбарбітурова кислота); седативні (глутетимід); цитостатики і антиметаболіти (азатіопрін, метотрексат, фторурацил, 6-меркаптопурин, тіогуанін, гідроксисечовина, антагоністи вітаміну В12); протитуберкульозні (піразинамід, циклосерин, ПАСК). У таких випадках вважають, якщо макроцитоз не супроводжується анемією, то немає необхідності у відміні препаратів.
Патогенез. Вітамін В12 виконує свою біологічну роль у вигляді двох коферментів – метилкобаламіну та дезоксіаденозилкобаламіну. Дефіцит метилкобаламіну призводить до порушення синтезу РНК та ДНК у гемопоетичних клітинах кісткового мозку та визрівання клітин клітини кісткового мозку, епітелію ШКТ. В кістковому мозку збільшується кількість мегалобластів. Дефіцит дезоксіаденозилкобаламіну призводить до порушення обміну жирних кислот та накопичення токсичних для нервової системи метилмалонової та пропіонової кислот, що веде до ураження задніх та бокових стовбурів спинного мозку і до зниження синтезу мієліну.
Клінічні ознаки. Зазвичай хворі скаржаться на втрату апетиту, печію, нудоту, блювання, дискомфорт в епігастрії, втараут маси тіла, субфебрилітет, діарею (що може бути ознаками захворювань ШКТ, які викликють вітамін В12-дефцітну анемію). Також можуть бути ознаки анемічної гіпоксії: задишка, серцебиття, відчуття перебоїв, слабкість, запаморочення, шум у вухах. При огляді визначається лимонно-жовтий відтінок шікриних покривів, дифузна або плямиста пігментація, глосит Гентера, прия коому язик стає гладеньким і блискучим (лакований язик), ураження слизових оболонок щік, ясен, глотки, стравоходу, гепато-спленомегалія. При глибокому дефіциті вітаміну В12 спостерігається неврологічний синдром, обумовлений ураженням білої речовини задніх і бокових стовпців спинного мозку (фунікулярний мієлоз) і церебральними порушеннями, іноді – дегенерацією периферійних нервів: пощипування та оніміння кінчиків пальців, язика, спотворення смаку та нюху. Серйозним ускладненням дефіциті вітаміну В12 є зміна психіки у хворих: галюцинації, маніакальні спалахи, параноїдні і шизофренічні стани (мегалобластне божевілля»), погіршення пам’яті.
Диагностика. В клінічному аналізі крові при вітамін В12-дефіцитній анемії виявляють збільшення колірного показника >1,1, збільшення діаметру еритроцитів (макроцитоз), анізоцитоз, збереження залишків ядра еритроцитів (тільця Жоллі, кільця Кебота), ретикулоцитопенію, лейкопенію, гіперсегментацію нейтрофілів, помірну тромбоцитопенію. Для підтвердження діагнозу проводять мієлограму, в якій виявляють гіперплазію червоного кровотворного паростку, появу мегалобластів у кістковому мозку, гіперсегментацію нейтрофілів. В біохімічному аналізі крові можливо збільшення некон’югованого білірубіну, підвищення лактатдегідрогенази 1 і 2, підвищення рівню гомоцистеїну і/або метилмалонової кислоти. За допомогою імунологічного аналізу крові виявляють антитіла до парієнтальних клітин шлунка, до гастромукопротеїну або комплексу «вітамін В12+гастромукопротеїн». В аналізі сечі та калу при розвитку гемолізу – в сечі з’являється уробілін, в калі збільшується стеркобілін. Позитивний тест Шилінга вказує на порушення всмоктування вітаміну В12 в кишечнику. Додатково проводяться езофагогастродуоденоскопія, дослідження шлункової секреції, УЗД печінки та селезінки, рентгеноскопія шлунку.
Фармакотерапію вітамін В12-дефіцитної анемії можна починати лише після верифікації діагнозу за мієлограмою. Лікування повинно бути спрямованим на усунення причини її виникнення, корекцію наявних анемічних і неврологічних проявів, відновлення депо ціанокобаламіну в організмі хворого. Для фармакотерапії рекомендовано ціанокобаламін (препарат вітаміну B12 ). Препарат вводиться щодня в/м у добовій дозі 500-1000 мкг; протягом 7-10 днів, а потім дозу зменшують вдвічі і продовжують лікування ще 7-10 днів. З 14-20 доби переходять на введення препарату через день у дозі 200 мкг протягом 4-6 тижів при тяжкій анемії та наявності клінічних проявів фунікулярного мієлозу у пацієнтів доза ціанокобаламіну збільшується до 1000 мкг/добу (ціанокобаламін 0,02% 1 мл або 0,05% 1 мл 1 раз на добу) у поєднанні з коферментом вітаміну В12 – кобамідом (500 мкг 1 рази на добу в/м). В означеній дозі вітамін ціанокобаламін вводиться аж до зникнення клініки мієлозу. Призначення ціанокоболаміну у дозі понад 1000 мкг одномоментно є недоцільним, оскільки у таких концентраціях препарат повністю не зв’язується з білками крові. При доброму всмоктуванні кобаламіну можливе пероральне призначення метилкобаламіну по 500 мкг 3рази на добу. Фармакотерапію продовжують до нормалізації рівня гемоглобіну, потім призначається підтримуюча терапія: ціанокобаламін по 500 мкг вводять в/м 1 раз на тиждень протягом 2 міс, а потім постійно 2 рази в місяць по 500 мкг. Через півроку переходять на підтримуючу замісну терапію у протягом всього життя. Режими підтримуючої фармакотерапії терапії можуть бути різноманітними: тижневі курси зі щоденним введенням 200-500 мкг ціанокобаламіну кожні 3 міс; щомісячне введення по 1000 мкг однократно; однократне введення 200-500 мкг щотижня. Відсутність підтримуючої терапії може призводити до рецидиву захворювання.
Застосування фолієвої кислоти хворим на B12-дефіцитну анемію не показано, оскільки може погіршити наявну неврологічну симптоматику. Призначення препаратів заліза може бути доцільним при одночасному дефіциті заліза (зниження колірного показника менше 0,8), що у людей похилого віку часто зустрічається. Крім того, на тлі лікування вітаміном B12 і активізації нормобластного кровотворення може виникати підвищена потреба у залізі, в зв’язку з чим також доцільно призначення препаратів заліза всередину. Трансфузії еритроцитів показані за життєвими показаннями (кома, рівень гемоглобіну ˂ 50г/л, тяжка серцева недостатність).
Фармакотерапія вітамін В12-дефіцитної анемії повинна супроводжуватись швидкою і стійкою ремісією. Критерії ефективності лікування: суб’єктивне поліпшення самопочуття в перші дні фармакотерапії; ретикулоцитоз (до 20%) на 7-10 день лікування; збільшення гемоглобіну та еритроцитів з 2-го тижня лікування; нормалізація показників червоної крові, лейкоцитів та тромбоцитів на 3-4 тижні лікування.
За відсутності ефекту від вітамінотерапії у разі чітко верифікованого діагнозу і наявності аутоантитіл в якості імунодепресантів призначають кортикостероїди. Іноді їхнє призначення супроводжується зменшенням титру антитіл до парієтальних клітин.
Профілактика вітамін В12-дефіцитної анемії передбачає забезпечення достатнього надходження вітаміну В12 з їжею (м’ясо, риба, для вегетаріанців – молоко, соя); своєчасне виявлення та лікування захворювань, що сприяють розвитку дефіциту вітаміну В12; тривале (часто довічне) парентеральне введення вітаміну В12 після великих оперативних втручань на органах ШКТ.
