Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – це анемія, що викликана нестачею заліза та супроводжується зменшенням кількості гемоглобіну в кожному еритроциті. Вона призводить до постачання меншої кількості кисню в організм.
Епідеміологія. За даними ВООЗ на анемію страждає близько 24,8% населення планети. Глобальна поширеність анемії серед дітей дошкільного віку складає близько 47,4%, серед дітей шкільного віку становить 25,4%, серед чоловіків 12,7%, а серед людей літнього віку 23,9%. За даними МОЗ поширеність анемії в Україні складає 1515,4 на 100 000 населення, це становить 1% в структурі захворюваності.
Етіологія. ЗДА можуть спричинити прихована або явна втрата крові (кровотечі із ШКТ, меноррагії, прийом ацетилсаліцилової кислоти, НППЗ), зменшення шлунково-кишкової абсорбції заліза (целіакієя, прийом ІПП, колонізація H. Pylori, накладенням обхідних шлунково-кишкових анастомозів), недостатнє споживання заліза (вживання великої кількості фітатів (деякі хлібо-булочні вироби) або поліфенолів (чай), які заважають всмоктуванню заліза з просвіту кишечнику) або дефіцит заліза, який виникає коли потреба в ньому перевищує абсорбцію (у дітей в періоди прискореного росту); при збільшенні кількості клітин еритроїдного ряду у недоношених; дітей, народжених із низькою масою тіла; у дітей, які знаходяться на вигодовуванні неадаптованими молочними сумішами; під час вагітності; у спортсменів, які займаються видами спорту, що потребують витривалості; у вегетаріанців).
Патогенез. Біологічна значимість заліза визначається його участю в тканинному диханні. При ЗДА знижується вміст заліза в сироватці крові, кістковому мозку і депо, що призводить до порушення синтезу гемоглобіну. Гемоглобін забезпечує зв’язування, транспорт і передачу кисню. При патологічних процесах заліза втрачається більше, ніж поглинається, що призводить до виснаження його запасів і в подальшому до розвитку ЗДА. В інших випадках патогенез пов’язаний із недостатнім надходженням чи засвоєнням заліза. При цьому патогенетично виділяють прелатентну фазу дефіциту заліза (виснаження тканинних запасів заліза, але надходження його для гемопоезу не знижується та показники крові в нормі; клінічні прояви відсутні), латентну (характеризується повним виснаженням запасів заліза в депо, зниженням рівня феритину в сироватці крові, підвищенням загальної залізозв’язувальної здатності сироватки (ЗЗС) і рівня трансферину; показники крові в нормі) і власне ЗДА (більш виражене виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіциту; відхилення від норми показників крові; клінічні прояви сидеропенічного синдрому та загально анемічних симптомів).
Класифікація. Ступінь тяжкості ЗДА діагностується на підставі зниження концентрації гемоглобіну: легкий ступінь ЗДА діагностується при зниженні гемоглобіну до 100-110г/л, середній – до 70-80 г/л, тяжкий – меньше 70-80 г/л. Гемоглобін відображає рівень функціонального заліза в організмі. Проте слід пам’ятати, що показник рівня гемоглобіну пізно реагує на зменшення запасів заліза.
Клінінчні ознаки. Перебіг легких випадків ЗДА може бути безсимптомним, тому що компенсаторні механізми (посилення еритропоезу, активація функцій серцево-судинної і дихальної системи) забезпечують фізіологічну потребу тканин в кисні. Загальні симптоми виникають через зменшене постачання кисню до організму і, як правило, з’являються при тяжкому ступені ЗДА: загальна втома та слабкість, тахікардія та задишка під час фізичного навантаження, дисфагія. До менш поширених симптомів належать блідість, астенізація, койлоніхії (нігті набувають ложкоподібної форми), ангулярний стоматит, атрофічний глосит, головний біль, дзвін у вухах, порушення смаку (схильність до споживання неїстівних предметів). Необхідно звертати увагу на наявність мелени чи незміненої крові у випорожненнях.
Діагностика. Клінічний аналіз крові є основним аналізом для діагностики ЗДА, в якому виявляється знижена концентрація гемоглобіну, гіпохромія, мікроцитоз, знижений гематокрит, зменшені еритроцитарні індекси: середній об’єм еритроцита, середній вміст гемоглобіну в еритроциті, середня концентрація гемоглобіну в об’ємі еритроцитів та збільшена ширина розподілу еритроцитів за розміром. Методом вибору підтвердження ЗДА є визначення феритину сироватки крові, який належить до гострореагуючих показників і за відсутності якого діагноз ЗДА не вважається підтвердженим. На користь ЗДА свідчить знижена концентрація феритину (норма для дорослих – 15-30 мкг/л; для дітей – 10-12 мкг/л; при ЗДА – 12 мкг/л і менше). Також підтвердженням ЗДА є знижене насичення трансферину, збільшена концентрація протопорфірину еритроцитів, збільшена концентрація трансферину та його рецепторів. Додаткові методи обстеження застосовуються для діагностичного пошуку імовірної причини ЗДА. До них відносяться методи, що дозволяють оглянути верхні та нижні відділи ШКТ: ендоскопія, ректороманоскопія або колоноскопія.
Фармакотерапія. Лікування пацієнта складається з усунення причини ЗДА у відповідності до встановленого діагнозу та фармакотерапії. З метою усунення причин ЗДА проводять виявлення та ліквідацію джерела крововтрати (окрім менструальних крововтрат). Всім пацієнтам з підтвердженим діагнозом ЗДА надаються рекомендації щодо нормалізації раціону харчування.
Патогенетична фармакотерапія проводиться, як правило, за допомогою препаратів заліза для перорального застосування (перевага надається препаратам двовалентного заліза). Доза препарату заліза призначається в перерахунку на елементарне залізо. Лікувальна доза препарату призначається індивідуально з розрахунку 2 мг/кг маси тіла хворого. Як правило, це 100-200, рідше – 300 мг на добу. Для досягнення максимального ефекту всмоктування препарати заліза приймаються виключно під час прийому їжі. Дієтичні добавки, комплекси полівітамінів та мінералів не застосовуються для фармакотерапії ЗДА. Рекомендовані наступні препрати заліза:
- препарати двовалентного заліза, пероральні форми: заліза сульфат (тардиферон), заліза фумарат (хеферол).
- препарати тривалентного заліза, пероральні форми: заліза оксиду сахарат (заліза сахарат – залізне вино), комплекс заліза (ІІІ) гідроксиду з полімальтозою (мальтофер, ферумбо, сироп феррум-лек).
- препарати заліза, парентеральні форми: заліза декстрин (ферролек), заліза карбомальтоза (феринжект), заліза (ІІІ) гідроксид-сахарозний комплекс (венофер, суфер, ферсинол), гідроксид заліза (мальтофер).
- препарати заліза в комбінації із фолієвою кислотою: заліза фумарат + фолієва кислота (ферретаб), комплекс заліза (ІІІ) гідроксиду з полімальтозою + фолієва кислота (мальтофер), заліза сульфат + кислота фолієва (гіно-тардиферон).
- препарати заліза в комбінації з іншими препаратами:
заліза фумарат + кислота фолієва + ціанокобаламін (гемсинерал-ТД), заліза амонійний цитрат + кислота фолієва + ціанокобаламін (гемоферон), заліза фумарат + кислота фолієва + ціанокобаламін + кислота аскорбінова + цинку сульфат (глогем ТР),
заліза сульфат + кислота аскорбінова (сорбифер-дурулес),
заліза сульфат гептагідрат + кислота аскорбінова (фероплект),
заліза глюконат + марганцю глюконат + міді глюконат (тотема),
заліза сульфат гептагідрат +D, L-серин.
Прийом пероральних форм препаратів заліза може супроводжуватися побічними реакціями, переважно з боку ШКТ: нудота, запор або діарея. Для того, щоб зменшити ступінь прояву цих побічних реакцій, слід зменшити дозу препарату або приймати препарати на ніч або під час їди.
Парентеральні препарати заліза призначаються пацієнтам, яким пероральні форми препаратів заліза протипоказані, пацієнтам, які мають виражену побічну реакцію на вживання пероральних форм препаратів заліза,
пацієнтам, які не відповідають на фармакотерапію пероральними формами заліза; другий, третій триместри вагітності, післяпологовий період за наявності причин, зазначених вище; для усунення загрози декомпенсації або переливання еритроцитів, наприклад у випадку пізньої діагностики та/або при анемії тяжкого ступеня; порушення абсорбції в кишечнику, наприклад внаслідок запального процесу в кишечнику; постійна втрата заліза з кров’ю, яка перевищує здатність до абсорбції. Хоча внутрішньом’язове введення препаратів заліза є ефективним, ін’єкції є болісними, асоціюються із стійким забарвленням шкіри в місці ін’єкції та не є безпечнішим за внутрішньовенне введення.
Парентерально препарати заліза призначають тільки за спеціальними показаннями Це пов’язано з тим, що препарати для парентерального введення можуть викликати алергічні реакції аж до анафілактичного шоку через значну кількість заліза, що швидко іонізується, за відсутності необхідного вмісту трансферину, здатного його пов’язувати. До спеціальних показань відносяться:
- наявність патології кишечника з порушенням всмоктування (важкі ентерити, синдром недостатності всмоктування, резекція тонкого кишечника і ін.);
- абсолютна непереносимість препаратів заліза при прийомі всередину (нудота, блювота) навіть при застосуванні препаратів різних груп, що не дозволяє продовжувати подальше лікування;
- необхідність швидкого насичення організму залізом, наприклад, коли хворим на залізодефіцитну анемію планують оперативні втручання;
- лікування хворих еритропоетином, при якому лімітуючим фактором ефективності є недостатня кількість запасів і циркулюючого заліза.
Продукти донорської крові – еритроцити можуть застосовуються тільки для симптоматичної фармакотерапії ЗДА, оскільки вони не поповнють спустошених запасів заліза в організмі. Цей метод є дорогим та потенційно небезпечним (біологічна безпека компонентів крові не є гарантованою), а тому може застосовуватися лише за життєвими показаннями.
Контроль ефективності фармакотерапії проводить за допомогою клінічного аналізу крові. В день призначення препарату заліза пацієнт направляється на клінічний аналіз крові, який потрібно повторити після 21-го дня від початку фармакотерапії препаратом заліза. Після 21-го дня лікування оцінюється приріст гемоглобіну. У разі приросту гемоглобіну приблизно на 20 г/л (+1 г/л/добу) реакція інтерпретується як позитивна; у разі відсутності приросту – як негативна; проміжні значення – недостатня відповідь. Основними причинами недостатньої відповіді на фармакотерапію пероральними препаратами заліза є їх неадекватний прийом: пацієнт не приймає рекомендований йому препарат заліза, або приймає протягом 2-х годин до або після прийому препарату заліза препарати, що уповільнюють/зменшують абсорбцію заліза; пацієнт приймає харчові добавки заліза або полівітаміни із недостатнім вмістом заліза. У разі позитивної реакції продовжується фармакотерапія, яка може тривати впродовж 3-х місяців (6 місяців – для тяжкого ступеня анемії) після нормалізації рівня гемоглобіну. Щомісяця до нормалізації рівня гемоглобіну оцінюється загальний аналіз крові. Після закінчення курсу лікування призначається прийом препарату заліза впродовж 3-х місяців для поповнення запасів заліза в організмі. В тому випадку, коли реакція інтерпретується як недостатньо ефективна, то наполегливо шукають причини недостатньої відповіді на фармакотерапію пероральними препаратами заліза; оцінюється ступінь дотримання призначень лікаря пацієнтом (комплаєнс), проводиться діагностичний пошук прихованого джерела кровотечі, оцінюються додаткові ускладнюючі фактори або розглядається варіант невірно виставленого діагнозу.
З метою профілактики розвитку ЗДА необхідно проведення санітарно-просвітницьких заходів, спрямованих на інформування громадян про можливі причини дефіциту заліза, шляхи його втрати та необхідність споживання продуктів харчування, що містять залізо. При цьому зазначається, що залізо із продуктів тваринного походження (гемова форма) засвоюється набагато краще, ніж залізо із продуктів рослинного походження (негемове залізо). До продуктів, які підсилюють всмоктування заліза відносять аскорбінову кислоту, лимонну кислоту, фруктозу, харчові протеїни, метіонін, лізин. Навпаки, засвоєнню заліза перешкоджають дієтичні добавки з кальцієм, харчові продукти з високим вмістом кальція (молочні продукти), фітати (які містяться у зернових продуктах, бобах), поліфеноли і таніни (їх значна кількість присутня у чаї та каві). Певні групи населення (вагітні, жінки з менорагіями, суворі вегетаріанці, донори крові та ін.) мають високий ризик розвитку ЗДА, тому необхідно розглядати питання щодо доцільності призначення їм профілактичного прийому препаратів заліза. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, дітям, які проживають на територіях країн із високим рівнем поширеності анемії (>40% серед дитячого населення), рекомендується щоденне вживання препаратів заліза з профілактичною метою протягом 3 міс на рік.
